Трансмукулярная блокада квадратной мышцы поясницы: потенциальная слабость четырехглавой мышцы

Идеальный послеоперационный режим обезболивания после больших абдоминальных и ретроперитонеальных лапароскопических операций до сих пор не согласован, и обсуждение продолжается. Эпидуральная блокада была золотым стандартом послеоперационного обезболивания при обширных абдоминальных операциях в течение многих лет, но с переходом на малоинвазивную хирургию эта процедура редко может быть оправдана.

Использование мультимодального обезболивающего режима с опиоидами может вызвать серьезные побочные эффекты. Эти побочные эффекты могут задержать мобилизацию после операции, увеличить риск осложнений и, что еще хуже, привести к летальному исходу.

Сосредоточение внимания на опиоид-сберегающем режиме в условиях ускоренного восстановления стало важным мотивом для добавления блокады нервов под ультразвуковым контролем к периоперационному прогрессированию.

В отделении анестезиологии Зеландской университетской больницы трансмышечная блокада квадратной мышцы поясницы (TQL) под ультразвуковым контролем является частью периоперационного обезболивания при обширных лапароскопических абдоминальных и забрюшинных операциях, а также при плановых кесаревых сечениях. Под визуальным контролем УЗИ инъекцию местного анестетика вводят в фасциальное пространство между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей позади поперечной фасции.

Это анестезирует брюшную стенку, включая соматические и висцеральные нервы. Вовлечения поясничного сплетения, т.е. бедренного нерва, запирательного нерва или поясничной части симпатического ствола, не наблюдалось. Отсутствие вовлечения поясничного сплетения означает, что не должно наблюдаться моторного блока нижних конечностей. Предыдущие клинические исследования не сообщали о побочных эффектах. Однако исследователи специально не регистрировали слабость или гипотензию нижних конечностей, но, с другой стороны, не обнаружили никакой разницы в ходьбе или даже более быстрой ходьбе по сравнению с группой плацебо.

В нескольких отчетах о случаях сообщалось об осложнениях, связанных с различными блокадами квадратной мышцы поясницы. Уэсима и др. сообщили, что 90% (65/81 случаев) испытывали слабость четырехглавой мышцы бедра после блокады TQL. Заболеваемость составила 19% для задней блокады QL и 1% для латеральной блокады QL. О слабости нижних конечностей также сообщали Wikner et al. после двусторонней латеральной блокады QL. Описан случай продолжительной гипотензии после введения латеральной блокады QL. Сообщалось также об одном случае односторонней слабости верхних конечностей и синдрома Горнера после двусторонней задней QL-блокады. Сообщалось о задержке мочи после непрерывной блокады TQL. Все побочные эффекты были временными, никто не сообщил о постоянных травмах. Систематических сообщений об осложнениях не поступало.

В больнице Зеландского университета в Роскилле исследователи провели более 1000 блоков TQL, и более 300 пациентов были включены в различные клинические испытания. Из клинического опыта и исследований трупов исследователи не находят доказательств того, что блокада TQL распространяется на эпидуральное пространство и, следовательно, не вызывает симпатических симптомов. Также блок TQL не распространяется на поясничное сплетение и, следовательно, не вызывает двигательной слабости нижних конечностей. Однако эти понятия никогда не были должным образом исследованы в контролируемых клинических условиях, а это означает, что исследователи не могут полностью исключить возможность распространения на поясничное сплетение и, таким образом, вытекающую из этого слабость четырехглавой мышцы. Это требует более глубокого изучения этого потенциального явления.

Таким образом, целью данного исследования является изучение того, вызывает ли введение блока TQL моторный блок поясничного сплетения и, следовательно, слабость четырехглавой мышцы.

Перед введением блока все участники тестируются с использованием тех же двигательных тестов, что и после введения блока (исходные тесты).

Все участники получат два блока TQL. Чтобы участники и оценщики результатов были ослеплены, исследуемый препарат для каждой стороны будет рандомизирован, т. е. активное лечение с одной стороны и плацебо с противоположной стороны.

Исследователи предполагают, что введение односторонней блокады TQL не вызывает слабости четырехглавой мышцы бедра по сравнению с блоком плацебо.

Дополнительное исследование:

Блокады фасциальных нервов требуют большого объема местного анестетика для достижения правильного распределения местного анестетика и, следовательно, достаточного обезболивания.

До сих пор ведутся споры о правильной концентрации и объеме местного анестетика. Исследования, измеряющие концентрацию местного анестетика в сыворотке крови, проводятся редко из-за затрат времени и высокой стоимости. При проведении односторонней блокады TQL используется местный анестетик объемом 30 мл, часто равным максимальной разовой дозе ропивакаина; то есть 225 миллиграммов. В предыдущих исследованиях и в обычных клинических условиях исследователи никогда не сталкивались с какими-либо признаками системной токсичности, однако максимальная концентрация местного анестетика в сыворотке крови после блокады TQL никогда не исследовалась. Поэтому максимальная концентрация ропивакаина в сыворотке после введения блока TQL будет исследована для всех участников.