Transmukulärer Quadratus-lumborum-Block: Mögliche Schwäche der Quadrizepsmuskulatur

Über das ideale postoperative Analgetika-Regime nach größeren abdominalen und retroperitonealen laparoskopischen Eingriffen besteht noch kein Konsens und die Diskussion ist noch nicht abgeschlossen. Die Epiduralblockade ist seit Jahren der Goldstandard für die postoperative Schmerzbehandlung bei großen Bauchoperationen, doch mit der Umstellung auf minimalinvasive Chirurgie lässt sich der Eingriff kaum noch rechtfertigen.

Die Anwendung einer multimodalen Analgetikatherapie mit Opioiden kann schwere Nebenwirkungen hervorrufen. Diese Nebenwirkungen können die Mobilisierung nach der Operation verzögern, das Risiko von Komplikationen erhöhen und im schlimmsten Fall tödlich enden.

Der Fokus auf eine opioidschonende Therapie im Rahmen der verbesserten Genesung war ein wesentlicher Beweggrund für die Hinzufügung ultraschallgeführter Nervenblockaden zum perioperativen Verlauf.

In der Abteilung für Anästhesiologie des Universitätskrankenhauses Zealand ist der ultraschallgeführte Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL)-Block Teil der perioperativen Schmerztherapie bei großen laparoskopischen Bauch- und Retroperitonealoperationen sowie bei elektiven Kaiserschnitten. Unter visueller Ultraschallführung wird das Injektat des Lokalanästhetikums in den Faszienzwischenraum zwischen dem Musculus quadratus lumborum und dem Musculus psoas major hinter der Fascia transversalis verabreicht.

Dadurch wird die Bauchdecke einschließlich der somatischen und viszeralen Nerven betäubt. Es wurde keine Beteiligung des Plexus lumbalis, d. h. des Nervus femoralis, des Nervus obturatorius oder des lumbalen Teils des sympathischen Rumpfes, beobachtet. Aufgrund der fehlenden Beteiligung des Plexus lumbalis sollte keine motorische Blockade der unteren Extremitäten beobachtet werden. Frühere klinische Studien berichteten über keine unerwünschten Ereignisse. Allerdings registrierten die Forscher nicht speziell eine Schwäche der unteren Gliedmaßen oder Hypotonie, stellten andererseits jedoch keinen Unterschied in der Gehfähigkeit oder sogar eine schnellere Gehfähigkeit im Vergleich zur Placebogruppe fest.

In einigen Fallberichten wurde über Komplikationen im Zusammenhang mit den verschiedenen Quadratus-lumborum-Blockaden berichtet. Ueshima et al. berichteten, dass 90 % (65/81 Fälle) nach einer TQL-Blockade eine Quadrizepsmuskelschwäche aufwiesen. Die Inzidenz betrug 19 % für einen hinteren QL-Block und 1 % für einen lateralen QL-Block. Wikner et al. berichteten auch über eine Schwäche der unteren Gliedmaßen. nach einem bilateralen lateralen QL-Block. Es wurde ein Fall einer anhaltenden Hypotonie nach Verabreichung einer lateralen QL-Blockade beschrieben. Es wurde auch über einen Fall einer einseitigen Schwäche der oberen Extremitäten und eines Horners-Syndroms nach einem beidseitigen hinteren QL-Block berichtet. Nach einer anhaltenden TQL-Blockade wurde über Harnverhalt berichtet. Alle Nebenwirkungen waren vorübergehend, niemand berichtete von dauerhaften Verletzungen. Komplikationen wurden nicht systematisch gemeldet.

Am Zealand University Hospital in Roskilde haben die Forscher mehr als 1000 TQL-Blockaden durchgeführt und mehr als 300 Patienten wurden in verschiedene klinische Studien einbezogen. Aus klinischer Erfahrung und Leichenstudien finden die Forscher keine Hinweise darauf, dass sich die TQL-Blockade auf den Epiduralraum ausbreitet und daher keine sympathischen Symptome verursacht. Die TQL-Blockade breitet sich auch nicht auf den Plexus lumbalis aus und verursacht daher keine motorische Schwäche der unteren Extremitäten. Allerdings wurden diese Vorstellungen nie ordnungsgemäß in einem kontrollierten klinischen Umfeld untersucht, was bedeutet, dass die Forscher die Möglichkeit einer Ausbreitung auf den Plexus lumbalis und einer daraus resultierenden Schwäche des Quadrizepsmuskels nicht vollständig ausschließen können. Dies erfordert eine eingehendere Untersuchung dieses potenziellen Phänomens.

Ziel dieser Studie ist es daher zu untersuchen, ob die Verabreichung der TQL-Blockade eine motorische Blockade des Plexus lumbalis und damit eine Schwäche der Quadrizepsmuskulatur verursacht.

Vor der Blockverabreichung werden alle Teilnehmer mit denselben motorischen Tests wie nach der Blockverabreichung getestet (Basistests).

Alle Teilnehmer erhalten zwei TQL-Blöcke. Um die Teilnehmer und Ergebnisprüfer blind zu halten, wird das Studienmedikament für jede Seite randomisiert, d. h. aktive Behandlung auf einer Seite und Placebo auf der kontralateralen Seite.

Die Forscher gehen davon aus, dass die Verabreichung einer einseitigen TQL-Blockade im Vergleich zu einer Placebo-Blockade keine Schwäche der Quadrizepsmuskulatur verursacht.

Teilstudie:

Nervenblockaden der Faszienebene erfordern eine große Menge an Lokalanästhetikum, um die richtige Verteilung des Lokalanästhetikums und damit eine ausreichende Analgesie zu erreichen.

Die richtige Konzentration und Menge des Lokalanästhetikums wird immer noch diskutiert. Studien zur Messung der Serumkonzentration von Lokalanästhetika sind aufgrund des Zeitaufwands und der hohen Kosten selten. Bei der Verabreichung einer einseitigen TQL-Blockade wird ein Volumen von 30 ml Lokalanästhetikum verwendet, das häufig der maximalen Einzeldosis von Ropivacain entspricht; also 225 Milligramm. In früheren Studien und im üblichen klinischen Umfeld haben die Forscher nie Anzeichen einer systemischen Toxizität festgestellt, die maximale Serumkonzentration des Lokalanästhetikums nach der Verabreichung eines TQL-Blocks wurde jedoch nie untersucht. Die maximale Serum-Ropivacain-Konzentration nach Verabreichung eines TQL-Blocks wird daher für alle Teilnehmer untersucht.