Bloqueo transmucular del cuadrado lumbar: debilidad potencial del músculo cuádriceps

El régimen analgésico posoperatorio ideal después de una cirugía laparoscópica abdominal y retroperitoneal mayor todavía carece de consenso y la discusión está en curso. El bloqueo epidural ha sido el estándar de oro para el tratamiento del dolor posoperatorio de cirugía abdominal mayor durante años, pero con la conversión a cirugía mínimamente invasiva, el procedimiento rara vez puede justificarse.

El uso de un régimen analgésico multimodal con opioides puede causar efectos secundarios graves. Estos efectos secundarios pueden retrasar la movilización después de la cirugía, aumentar el riesgo de complicaciones y, lo peor de todo, ser fatales.

El enfoque en un régimen de ahorro de opiáceos, en el entorno de recuperación mejorada, ha sido un motivador importante para agregar bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido a la progresión perioperatoria.

En el Departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de Zelanda, el bloqueo Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL) guiado por ultrasonido es parte del régimen de dolor perioperatorio para cirugías abdominales y retroperitoneales laparoscópicas mayores, así como para cesáreas electivas. Utilizando la guía visual de la ecografía, la inyección de anestésico local se administra en el espacio interfascial entre el músculo cuadrado lumbar y el músculo psoas mayor posterior a la fascia transversalis.

Esto anestesiará la pared abdominal, incluidos los nervios somáticos y viscerales. No se observó afectación del plexo lumbar, es decir, el nervio femoral, el nervio obturador o la parte lumbar del tronco simpático. La falta de afectación del plexo lumbar hace que no se deba observar bloqueo motor de las extremidades inferiores. Los estudios clínicos previos no informaron eventos adversos. Sin embargo, los investigadores no registraron específicamente la debilidad o la hipotensión de las extremidades inferiores, pero por otro lado no encontraron ninguna diferencia en la deambulación o incluso una deambulación más rápida en comparación con el grupo placebo.

Algunos informes de casos han informado complicaciones relacionadas con los diversos bloqueos del cuadrado lumbar. Ueshima et al. informaron que el 90 % (65/81 casos) experimentaron debilidad del músculo cuádriceps después de un bloqueo TQL. La incidencia fue del 19 % para el bloqueo QL posterior y del 1 % para el bloqueo QL lateral. La debilidad de las extremidades inferiores también fue reportada por Wikner et al. después de un bloqueo QL lateral bilateral. Se ha descrito un caso de hipotensión continua tras la administración de un bloqueo QL lateral. También se ha informado un caso de debilidad unilateral de miembros superiores y síndrome de Horners después de un bloqueo QL posterior bilateral. Se notificó retención urinaria después de un bloqueo TQL continuo. Todos los efectos secundarios fueron temporales, nadie reportó lesiones permanentes. Las complicaciones no han sido reportadas sistemáticamente.

En el Hospital Universitario de Zelanda, Roskilde, los investigadores administraron más de 1000 bloques TQL y se incluyeron más de 300 pacientes en varios ensayos clínicos. A partir de la experiencia clínica y los estudios cadavéricos, los investigadores no encuentran evidencia de que el bloqueo TQL se propague al espacio epidural y, por lo tanto, no cause síntomas simpáticos. El bloqueo TQL tampoco se extiende al plexo lumbar, por lo que no provoca debilidad motora de las extremidades inferiores. Sin embargo, estas nociones nunca se han investigado adecuadamente en un entorno clínico controlado, lo que significa que los investigadores no pueden descartar por completo la posibilidad de una propagación al plexo lumbar y, por lo tanto, la consiguiente debilidad del músculo cuádriceps. Esto requiere una investigación más profunda de este fenómeno potencial.

Por tanto, el objetivo de este estudio es examinar si la administración del bloqueo TQL provoca bloqueo motor del plexo lumbar y, por tanto, debilidad del músculo cuádriceps.

Antes de la administración del bloque, todos los participantes son evaluados usando las mismas pruebas motoras que después de la administración del bloque (pruebas de referencia).

Todos los participantes recibirán dos bloques TQL. Para mantener a los participantes y evaluadores de resultados cegados, el fármaco del estudio para cada lado se asignará al azar, es decir, tratamiento activo en un lado y placebo en el lado contralateral.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la administración de un bloqueo unilateral de TQL no causa debilidad del músculo cuádriceps en comparación con un bloqueo de placebo.

subestudio:

Los bloqueos nerviosos del plano fascial demandan un gran volumen de anestésico local para lograr la correcta difusión del anestésico local y por tanto una analgesia suficiente.

Todavía se debate la concentración y el volumen correctos del anestésico local. Los estudios que miden las concentraciones séricas de anestésico local son raros debido al consumo de tiempo y los altos costos. Cuando se administra un bloqueo TQL unilateral, se usa un volumen de 30 ml de anestésico local, a menudo igual a la dosis máxima de ropivacaína en una sola inyección; es decir, 225 miligramos. En estudios previos y en el entorno clínico habitual, los investigadores nunca experimentaron signos de toxicidad sistémica; sin embargo, nunca se investigó la concentración sérica máxima de anestésico local después de la administración del bloqueo TQL. Por lo tanto, se investigará la concentración sérica máxima de ropivacaína después de la administración de un bloque TQL para todos los participantes.