Transmukulær Quadratus Lumborum-blokk: Potensiell Quadriceps-muskelsvakhet

Det ideelle postoperative smertestillende regimet etter større abdominal og retroperitoneal laparoskopisk kirurgi mangler fortsatt konsensus og diskusjonen pågår. Epiduralblokaden har vært gullstandarden for postoperativ smertebehandling ved større abdominalkirurgi i årevis, men med overgangen til minimal invasiv kirurgi kan prosedyren sjelden rettferdiggjøres.

Bruk av et multimodalt smertestillende regime med opioider kan forårsake alvorlige bivirkninger. Disse bivirkningene kan forsinke mobilisering etter operasjon, øke risikoen for komplikasjoner og verst av alt være dødelig.

Fokuset på et opioidsparende regime, i den forbedrede restitusjonsinnstillingen, har vært en betydelig motivator for tillegg av ultralydstyrte nerveblokker til den perioperative progresjonen.

Ved Anestesiologisk avdeling, Sjælland Universitetssykehus er den ultralydveiledede Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL) blokken en del av det perioperative smerteregimet ved større laparoskopiske abdominale og retroperitoneale operasjoner, samt ved elektive keisersnitt. Ved å bruke den visuelle veiledningen fra ultralyd, administreres injeksjonen av lokalbedøvelse i det fasciale mellomrommet mellom quadratus lumborum-muskelen og psoas major-muskelen bak transversalis fascia.

Dette vil bedøve bukveggen inkludert både somatiske og viscerale nerver. Ingen involvering av lumbal plexus, dvs. femoralnerven, obturatornerven eller den lumbale delen av sympatisk trunk, ble observert. Mangelen på lumbal plexus involvering betyr at ingen motorisk blokkering av underekstremitetene bør observeres. Tidligere kliniske studier rapporterte ingen bivirkninger. Utforskerne registrerte imidlertid ikke spesifikt underekstremitetssvakhet eller hypotensjon, men fant på den annen side ingen forskjell i ambulering eller enda raskere ambulering sammenlignet med placebogruppen.

Noen få kasusrapporter har rapportert om komplikasjoner knyttet til de ulike quadratus lumborum-blokkene. Ueshima et al. rapporterte at 90 % (65/81 tilfeller) opplevde quadriceps muskelsvakhet etter en TQL-blokkering. Forekomsten var 19 % for bakre QL-blokk og 1 % for lateral QL-blokk. Svakhet i underekstremiteter ble også rapportert av Wikner et al. etter en bilateral QL-blokkering. Et tilfelle av kontinuerlig hypotensjon etter administrering av en lateral QL-blokk er blitt beskrevet. Ett tilfelle av ensidig svakhet i øvre lemmer og Horners syndrom etter en bilateral bakre QL-blokkering er også rapportert. Urinretensjon ble rapportert etter en kontinuerlig TQL-blokkering. Alle bivirkningene var forbigående, ingen rapporterte varige skader. Komplikasjoner er ikke rapportert systematisk.

Ved Sjælland Universitetssykehus, Roskilde, har etterforskerne administrert mer enn 1000 TQL-blokker, og mer enn 300 pasienter har blitt inkludert i ulike kliniske studier. Fra klinisk erfaring og kadaveriske studier finner etterforskerne ingen bevis for at TQL-blokken sprer seg til epiduralrommet, og derfor ikke forårsaker sympatiske symptomer. TQL-blokken sprer seg heller ikke til lumbal plexus, og forårsaker derfor ikke motorisk svakhet i underekstremitetene. Imidlertid har disse forestillingene aldri blitt ordentlig undersøkt i en kontrollert klinisk setting, noe som betyr at etterforskerne ikke helt kan utelukke muligheten for spredning til lumbal plexus og dermed påfølgende quadriceps muskelsvakhet. Dette krever en mer dyptgående undersøkelse av dette potensielle fenomenet.

Derfor er målet med denne studien å undersøke om administrering av TQL-blokken forårsaker motorisk blokkering av lumbal plexus og dermed quadriceps muskelsvakhet.

Før blokkadministrering blir alle deltakere testet med de samme motoriske testene som etter blokkadministreringen (baseline-tester).

Alle deltakere vil motta to TQL-blokker. For å holde deltakere og resultatbedømmere blinde vil studiemedisinen for hver side bli randomisert, dvs. aktiv behandling på den ene siden og placebo på den kontralaterale siden.

Etterforskerne antar at administrering av en ensidig TQL-blokk ikke forårsaker quadriceps muskelsvakhet sammenlignet med en placeboblokk.

Delstudie:

Fascial plan nerveblokker krever et stort volum lokalbedøvelse for å oppnå riktig spredning av lokalbedøvelse og dermed tilstrekkelig smertestillende.

Riktig konsentrasjon og volum av lokalbedøvelse er fortsatt diskutert. Studier som måler serumkonsentrasjoner av lokalbedøvelse er sjeldne på grunn av tidsforbruk og høye kostnader. Ved administrering av en ensidig TQL-blokk brukes et volum på 30 ml lokalbedøvelse, ofte lik maksimal enkeltdose av ropivakain; dvs. 225 milligram. I tidligere studier og i den vanlige kliniske settingen har etterforskerne aldri opplevd noen tegn på systemisk toksisitet, men den maksimale serumkonsentrasjonen av lokalbedøvelse etter TQL-blokkadministrering har aldri blitt undersøkt. Den maksimale serum-ropivakainkonsentrasjonen etter administrering av en TQL-blokk vil derfor bli undersøkt for alle deltakerne.