Transmucular Quadratus Lumborum-blok: potentiële quadriceps-spierzwakte

Over het ideale postoperatieve analgetische regime na grote abdominale en retroperitoneale laparoscopische chirurgie bestaat nog steeds geen consensus en de discussie is gaande. De epidurale blokkade is al jaren de gouden standaard voor postoperatieve pijnbestrijding bij grote buikchirurgie, maar met de omschakeling naar minimaal invasieve chirurgie kan de procedure zelden worden gerechtvaardigd.

Het gebruik van een multimodaal analgetisch regime met opioïden kan ernstige bijwerkingen veroorzaken. Deze bijwerkingen kunnen de mobilisatie na een operatie vertragen, het risico op complicaties vergroten en in het ergste geval fataal zijn.

De focus op een opioïde-sparend regime, in de verbeterde herstelsetting, is een belangrijke motivator geweest voor de toevoeging van echogeleide zenuwblokkades aan de perioperatieve progressie.

Op de afdeling Anesthesiologie van het Universitair Ziekenhuis van Zeeland maakt het echogeleide Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL)-blok deel uit van het peri-operatieve pijnregime voor grote laparoscopische abdominale en retroperitoneale operaties, evenals voor electieve keizersneden. Met behulp van de visuele begeleiding van echografie wordt het injectaat van lokaal anestheticum toegediend in de fasciale tussenruimte tussen de quadratus lumborum-spier en de psoas major-spier achter de transversalis fascia.

Dit zal de buikwand verdoven, inclusief zowel somatische als viscerale zenuwen. Er werd geen betrokkenheid waargenomen van de lumbale plexus, d.w.z. de nervus femoralis, de nervus obturatorus of het lumbale deel van de sympathische romp. Het ontbreken van betrokkenheid van de lumbale plexus betekent dat er geen motorische blokkade van de onderste ledematen moet worden waargenomen. Eerdere klinische studies meldden geen bijwerkingen. De onderzoekers registreerden echter niet specifiek zwakte of hypotensie van de onderste ledematen, maar vonden daarentegen geen verschil in lopen of zelfs sneller lopen in vergelijking met de placebogroep.

Enkele casusrapporten hebben complicaties gemeld die verband houden met de verschillende quadratus lumborum-blokken. Ueshima et al. meldde dat 90% (65/81 gevallen) spierzwakte van de quadriceps ervoer na een TQL-blok. De incidentie was 19% voor posterieur QL-blok en 1% voor lateraal QL-blok. Zwakte van de onderste ledematen werd ook gemeld door Wikner et al. na een bilateraal lateraal QL-blok. Er is een geval beschreven van aanhoudende hypotensie na toediening van een lateraal QL-blok. Er is ook één geval gemeld van unilaterale zwakte van de bovenste ledematen en het Horners-syndroom na een bilateraal posterieur QL-blok. Urineretentie werd gemeld na een continu TQL-blok. Alle bijwerkingen waren tijdelijk, niemand meldde blijvende verwondingen. Complicaties zijn niet systematisch gemeld.

In het Seeland University Hospital, Roskilde, hebben de onderzoekers meer dan 1000 TQL-blokken toegediend en meer dan 300 patiënten zijn opgenomen in verschillende klinische onderzoeken. Uit klinische ervaring en kadaverstudies vinden de onderzoekers geen bewijs dat het TQL-blok zich verspreidt naar de epidurale ruimte en daarom geen sympathische symptomen veroorzaakt. Het TQL-blok breidt zich ook niet uit naar de lumbale plexus en veroorzaakt daarom geen motorische zwakte van de onderste ledematen. Deze opvattingen zijn echter nooit goed onderzocht in een gecontroleerde klinische setting, wat betekent dat de onderzoekers de mogelijkheid van verspreiding naar de lumbale plexus en daaruit voortvloeiende spierzwakte van de quadriceps niet volledig kunnen uitsluiten. Dit vraagt ​​om een ​​meer diepgaand onderzoek naar dit potentiële fenomeen.

Daarom is het doel van deze studie om te onderzoeken of de toediening van de TQL-blokkade een motorische blokkade van de lumbale plexus en daardoor spierzwakte van de quadriceps veroorzaakt.

Voorafgaand aan de bloktoediening worden alle deelnemers getest met dezelfde motorische tests als na de bloktoediening (basislijntests).

Alle deelnemers ontvangen twee TQL-blokken. Om deelnemers en uitkomstbeoordelaars blind te houden, wordt het onderzoeksgeneesmiddel voor elke kant gerandomiseerd, d.w.z. actieve behandeling aan de ene kant en placebo aan de contralaterale kant.

De onderzoekers veronderstellen dat de toediening van een unilateraal TQL-blok geen quadriceps-spierzwakte veroorzaakt in vergelijking met een placebo-blok.

Deelstudie:

Fasciale zenuwblokkades vereisen een grote hoeveelheid lokaal anestheticum om de juiste verspreiding van lokaal anestheticum en dus voldoende analgesie te bereiken.

Over de juiste concentratie en het juiste volume van lokale verdoving wordt nog steeds gedebatteerd. Studies die serumconcentraties van lokaal anestheticum meten, zijn zeldzaam vanwege het tijdsverbruik en de hoge kosten. Bij een eenzijdige TQL-blokkade wordt een volume van 30 ml lokaal anestheticum gebruikt, vaak gelijk aan de maximale enkelvoudige dosis ropivacaïne; d.w.z. 225 milligram. In eerdere onderzoeken en in de gebruikelijke klinische setting hebben de onderzoekers nooit tekenen van systemische toxiciteit ervaren, maar de maximale serumconcentratie van lokaal anestheticum na toediening van een TQL-blok is nooit onderzocht. De maximale serumconcentratie ropivacaïne na toediening van een TQL-blok zal daarom voor alle deelnemers worden onderzocht.