Bloc transmuculaire du quadratus lumborum : faiblesse potentielle du muscle quadriceps

Le schéma analgésique postopératoire idéal après une chirurgie laparoscopique abdominale et rétropéritonéale majeure manque encore de consensus et la discussion est en cours. Le blocage péridural a été pendant des années la référence en matière de gestion de la douleur postopératoire en chirurgie abdominale majeure, mais avec la conversion en chirurgie mini-invasive, la procédure peut rarement être justifiée.

L'utilisation d'un schéma analgésique multimodal avec des opioïdes peut provoquer des effets secondaires graves. Ces effets secondaires peuvent retarder la mobilisation après la chirurgie, augmenter le risque de complications et, pire encore, être mortels.

L'accent mis sur un régime d'épargne des opioïdes, dans le cadre de la récupération assistée, a été un facteur de motivation important pour l'ajout de blocs nerveux guidés par échographie à la progression périopératoire.

Au département d'anesthésiologie de l'hôpital universitaire de Zealand, le bloc transmusculaire quadratus lumborum (TQL) guidé par ultrasons fait partie du schéma thérapeutique de la douleur périopératoire pour les chirurgies abdominales et rétropéritonéales laparoscopiques majeures, ainsi que pour les césariennes électives. En utilisant le guidage visuel de l'échographie, l'injectat d'anesthésique local est administré dans l'espace fascial entre le muscle quadratus lumborum et le muscle psoas major postérieur au fascia transversalis.

Cela anesthésiera la paroi abdominale, y compris les nerfs somatiques et viscéraux. Aucune atteinte du plexus lombaire c'est-à-dire du nerf fémoral, du nerf obturateur ou de la partie lombaire du tronc sympathique n'a été observée. L'absence d'atteinte du plexus lombaire signifie qu'aucun bloc moteur des membres inférieurs ne doit être observé. Des études cliniques antérieures n'ont signalé aucun événement indésirable. Cependant, les investigateurs n'ont pas spécifiquement enregistré de faiblesse ou d'hypotension des membres inférieurs, mais n'ont en revanche pas trouvé de différence de déambulation ni même de déambulation plus rapide par rapport au groupe placebo.

Quelques rapports de cas ont rapporté des complications liées aux différents blocs du quadratus lumborum. Ueshima et al. ont rapporté que 90 % (65/81 cas) ont présenté une faiblesse du muscle quadriceps suite à un bloc TQL. L'incidence était de 19 % pour le bloc QL postérieur et de 1 % pour le bloc QL latéral. Une faiblesse des membres inférieurs a également été rapportée par Wikner et al. suite à un bloc QL latéral bilatéral. Un cas d'hypotension continue après administration d'un bloc QL latéral a été décrit. Un cas de faiblesse unilatérale du membre supérieur et de syndrome de Horner après un bloc QL postérieur bilatéral a également été rapporté. Une rétention urinaire a été rapportée après un bloc TQL continu. Tous les effets secondaires étaient temporaires, personne n'a signalé de blessures permanentes. Les complications n'ont pas été signalées systématiquement.

Au Zealand University Hospital de Roskilde, les chercheurs ont administré plus de 1000 blocs TQL et plus de 300 patients ont été inclus dans divers essais cliniques. D'après l'expérience clinique et les études cadavériques, les enquêteurs ne trouvent aucune preuve que le bloc TQL se propage à l'espace péridural et ne provoque donc pas de symptômes sympathiques. Le bloc TQL ne se propage pas non plus au plexus lombaire et ne provoque donc pas de faiblesse motrice des membres inférieurs. Cependant, ces notions n'ont jamais été correctement étudiées dans un cadre clinique contrôlé, ce qui signifie que les enquêteurs ne peuvent pas entièrement exclure la possibilité d'une propagation au plexus lombaire et donc d'une faiblesse musculaire du quadriceps. Cela appelle une enquête plus approfondie sur ce phénomène potentiel.

Par conséquent, le but de cette étude est d'examiner si l'administration du bloc TQL provoque un blocage moteur du plexus lombaire et donc une faiblesse des muscles quadriceps.

Avant l'administration du bloc, tous les participants sont testés en utilisant les mêmes tests moteurs qu'après l'administration du bloc (tests de base).

Tous les participants recevront deux blocs TQL. Pour garder les participants et les évaluateurs des résultats en aveugle, le médicament à l'étude de chaque côté sera randomisé, c'est-à-dire un traitement actif d'un côté et un placebo du côté controlatéral.

Les chercheurs ont émis l'hypothèse que l'administration d'un bloc TQL unilatéral n'entraîne pas de faiblesse musculaire du quadriceps par rapport à un bloc placebo.

Sous-étude :

Les blocs nerveux du plan fascial exigent un grand volume d'anesthésique local pour obtenir la bonne répartition de l'anesthésique local et donc une analgésie suffisante.

La concentration et le volume corrects d'anesthésique local sont encore débattus. Les études mesurant les concentrations sériques d'anesthésique local sont rares en raison de la consommation de temps et des coûts élevés. Lors de l'administration d'un bloc TQL unilatéral, un volume de 30 ml d'anesthésique local est utilisé, souvent égal à la dose unique maximale de ropivacaïne ; soit 225 milligrammes. Dans les études précédentes et dans le cadre clinique habituel, les chercheurs n'ont jamais ressenti de signes de toxicité systémique, mais la concentration sérique maximale d'anesthésique local après l'administration du bloc TQL n'a jamais été étudiée. La concentration sérique maximale de ropivacaïne après l'administration d'un bloc TQL sera donc étudiée pour tous les participants.