Transmukulärt Quadratus Lumborum Block: Potentiell Quadriceps muskelsvaghet

Den ideala postoperativa analgetiska regimen efter större buk- och retroperitoneal laparoskopisk kirurgi saknar fortfarande konsensus och diskussionen pågår. Epiduralblockaden har varit guldstandarden för postoperativ smärtbehandling för större bukkirurgi i flera år, men med övergången till minimal invasiv kirurgi kan proceduren sällan motiveras.

Användning av en multimodal analgetisk regim med opioider kan orsaka allvarliga biverkningar. Dessa biverkningar kan fördröja mobiliseringen efter operation, öka risken för komplikationer och värst av allt vara dödlig.

Fokus på en opioidsparande regim, i den förbättrade återhämtningsmiljön, har varit en betydande motivator för tillägget av ultraljudsstyrda nervblockader till den perioperativa progressionen.

På anestesiologiska avdelningen, Själlands universitetssjukhus, är det ultraljudsstyrda Transmuscular Quadratus Lumborum (TQL) blocket en del av den perioperativa smärtregimen för större laparoskopiska buk- och retroperitoneala operationer, samt för elektiva kejsarsnitt. Med hjälp av den visuella vägledningen av ultraljud, administreras injektatet av lokalbedövningsmedel i det fasciella mellanrummet mellan quadratus lumborum-muskeln och psoas major-muskeln posteriort till transversalis fascia.

Detta kommer att bedöva bukväggen inklusive både somatiska och viscerala nerver. Ingen inblandning av lumbal plexus, dvs femoralisnerven, obturatornerven eller lumbaldelen av den sympatiska bålen, observerades. Avsaknaden av lumbal plexus involvering innebär att inget motorblock i de nedre extremiteterna bör observeras. Tidigare kliniska studier rapporterade inga biverkningar. Utredarna registrerade dock inte specifikt svaghet i nedre extremiteter eller hypotoni, men fann å andra sidan ingen skillnad i ambulering eller ännu snabbare ambulation jämfört med placebogruppen.

Ett fåtal fallrapporter har rapporterat komplikationer relaterade till de olika quadratus lumborum-blocken. Ueshima et al. rapporterade att 90 % (65/81 fall) upplevde quadriceps muskelsvaghet efter ett TQL-block. Incidensen var 19 % för bakre QL-block och 1 % för lateralt QL-block. Svaghet i nedre extremiteter rapporterades också av Wikner et al. efter ett bilateralt QL-block. Ett fall av kontinuerlig hypotoni efter administrering av ett lateralt QL-block har beskrivits. Ett fall av unilateral svaghet i övre extremiteterna och Horners syndrom efter ett bilateralt bakre QL-block har också rapporterats. Urinretention rapporterades efter ett kontinuerligt TQL-block. Alla biverkningar var övergående, ingen rapporterade bestående skador. Komplikationer har inte rapporterats systematiskt.

Vid Själlands universitetssjukhus, Roskilde, har utredarna administrerat mer än 1 000 TQL-block, och mer än 300 patienter har inkluderats i olika kliniska prövningar. Från klinisk erfarenhet och kadaverstudier finner forskarna inga bevis för att TQL-blocket spred sig till epiduralutrymmet och därför inte orsakar sympatiska symtom. TQL-blocket sprids inte heller till lumbalplexus och orsakar därför inte motorisk svaghet i de nedre extremiteterna. Dessa föreställningar har dock aldrig undersökts ordentligt i en kontrollerad klinisk miljö, vilket innebär att utredarna inte helt kan utesluta möjligheten av en spridning till lumbalplexus och därmed åtföljande muskelsvaghet i quadriceps. Detta kräver en mer djupgående undersökning av detta potentiella fenomen.

Därför är syftet med denna studie att undersöka om administreringen av TQL-blocket orsakar motorblock av lumbal plexus och därmed muskelsvaghet i quadriceps.

Före blockadministrering testas alla deltagare med samma motoriska tester som efter blockadministreringen (baslinjetest).

Alla deltagare kommer att få två TQL-block. För att hålla deltagare och resultatbedömare blinda kommer studieläkemedlet för varje sida att randomiseras, dvs aktiv behandling på ena sidan och placebo på den kontralaterala sidan.

Utredarna antar att administrering av ett ensidigt TQL-block inte orsakar muskelsvaghet i quadriceps jämfört med ett placeboblock.

Delstudie:

Fasciala nervblockader kräver en stor volym lokalbedövning för att uppnå rätt spridning av lokalbedövning och därmed en tillräcklig analgesi.

Den korrekta koncentrationen och volymen av lokalbedövningsmedel diskuteras fortfarande. Studier som mäter serumkoncentrationer av lokalbedövningsmedel är sällsynta på grund av tidsåtgång och höga kostnader. Vid administrering av ett ensidigt TQL-block används en volym på 30 ml lokalbedövning ofta lika med den maximala engångsdosen av ropivakain; dvs 225 milligram. I tidigare studier och i den vanliga kliniska miljön har utredarna aldrig upplevt några tecken på systemisk toxicitet, men den maximala serumkoncentrationen av lokalbedövningsmedel efter TQL-blockadministrering har aldrig undersökts. Den maximala serumkoncentrationen av ropivakain efter administrering av ett TQL-block kommer därför att undersökas för alla deltagare.