Diagnostické zpracování a léčba akutního vertiga

Disertační práce bude zpracována včetně těchto 3 částí. STUDIE 1 Účinky implementace HINTS a v-HIT na oddělení urgentního příjmu HYPOTÉZA Implementace HINTS a v-HIT při akutním diagnostickém zpracování u pacientů s akutním nástupem závratí/vertiga na ED, Hospital of South West Jutland (SVS), Dánsko spolu s rutinním tříděním a akutní magnetickou rezonancí mozku může snížit počet případů, které nebyly/chybně diagnostikovány, téměř na nulu v době propuštění z nemocnice.

HINTS a V-hit může sestra na ED provádět s vysokou přesností.

CÍLE Zkoumat účinky implementace v-HIT a HINTS prováděné sestrou u pacientů s akutním nástupem závratí/vertiga na ED.

NÁVRH Prospektivní kohorta neselektovaných pacientů s akutním nástupem závratě/vertiga je porovnána s výchozí (historickou) kohortou.

POPULACE

Jsou zahrnuty dvě populace:

Výchozí populace 1 (historická kohorta byla identifikována prohlédnutím tabulek všech po sobě jdoucích pacientů s ED během 12 měsíců před provedením intervence 1.

Studovaná populace 1: všichni po sobě jdoucí pacienti podstupující intervenci 1 (prospektivní kohorta) po dobu 12 měsíců. Kritéria pro zařazení: všichni po sobě jdoucí dospělí pacienti (18 let a starší) přijatí na ED s akutním nástupem vertiga/závratě jako primárního problému. Kritéria vyloučení: pacienti se známým vestibulárním onemocněním, vestibulární příznaky trvající déle než dva dny.

V obou skupinách je potřeba dvě stě pacientů (viz výpočet velikosti vzorku ve statistické části).

METODY Výchozí populace 1: První část této studie shrnuje cestu pacienta od nástupu vertiga/závratě ke konečné diagnóze pomocí současné léčby. Jsou přezkoumány grafy všech pacientů přijatých na ED, SVS, během 12 měsíců z důvodu akutního nástupu závratě/vertiga jako primárního problému. Data se používají pro srovnání se studovanou populací 1 podstupující intervencí 1. Kromě toho je základní populaci nabídnuta průřezová následná návštěva na oddělení ORL, SVS, za účelem vyplnění DHI (Dizziness Handicap Inventory), stejně jako absolvování standardního vestibulárního stavu s HINTS, v-HIT, VNG (spontánní nystagmus) a posturografie. Podskupina výchozích pacientů s předpokládanou periferní AVS v době akutní ataky je jmenována podle pacientova schématu, aktuální anamnézy a vestibulárního stavu jako výchozí ve studii 2 (výchozí populace 2).

Populace studie 1: je zařazena prospektivně a představuje všechny po sobě jdoucí pacienty přijaté s akutním nástupem závratě/vertiga jako primární stížnosti na ED. Populace podstupuje intervenci 1: HINTS a v-HIT prováděnou akutně skupinou vyškolených sester na ED. Dále se provádí akutní MRI a obvyklé třídění.

Intervence 1: Skupina 5-6 sester na ED je školena dvěma zkušenými ORL specialisty provádějícími HINTS, v-HIT a VNG (spontánní nystagmus). Po měsíci pěti školení sestry provádějí vyšetření na ED. Všechny výsledky testů včetně MRI a rutinního třídění jsou předány vrchnímu lékaři na pohotovosti a je rozhodnuto, ke které specializaci je pacient odeslán. HINTS, v-HIT a VNG se opakují na ORL oddělení do 24 hodin, aby se zjistila přesnost primárních nálezů na ED. Pacienti s periferní AVS jsou identifikováni, aby mohli být zahrnuti do studie 2 s intervencí 2 (studovaná populace 2).

Srovnatelnost výchozí populace a studované populace 1 bude provedena demograficky.

PRIMÁRNÍ VÝSLEDKY Počet nediagnostikovaných a chybně diagnostikovaných případů ve dvou populacích se vypočítá v době propuštění z ED. Definice: Nediagnostikované: případy bez specifického kódu ICD10 vysvětlujícího akutní závratě/vertigo. Špatně diagnostikované: případy, kdy přehled grafu (základní populace) odhalí zjevně nesprávné kódy ICD10/ponemocniční vyšetření odhalí konkrétní příčinu závratí/vertiga; nebo ORL vyšetření do 24 hodin změní primární diagnózu (studovaná populace 1).

Procento pacientů podstupujících HINTS ve výchozí populaci a procento pacientů podstupujících HINTS a v-HIT ve studijní populaci 1.

SEKUNDÁRNÍ VÝSLEDKY Čas na opravu diagnózy. Primární doporučení na příslušnou specializaci: interní lékařství, kardiologie, neurologie nebo ORL: počet správných doporučení z ED. Přesnost HINTS a v-HIT provedených sestrou s použitím výsledků HINTS a v-HIT provedených specialistou ORL jako reference.

PROMĚNNÉ Věk, pohlaví, úroveň vzdělání, práce, faktory výživy, kouření, alkoholu a cvičení (ekvivalent dánských faktorů KRAM), BMI, vyšetření a jejich počet, komorbidity, předchozí vertigo/závrať, léky, doba do Diagnostika ICD po přijetí (hodiny), diagnóza, správnost diagnózy hodnocená při kontrole na ORL oddělení (správná/špatná/žádná vstupní diagnóza)., NÁVODY (normální, není normální, neprovedeno), v-HIT (impulz videohlavy (laterální): zisk po 60 ms, asymetrie zisku (%), sakády zjevné a skryté), VNG (spontánní nystagmus, fixovaný a nefixovaný pohled).

Na základě ORL vyšetření je do studie 2 zařazena podskupina studované populace 1 trpící periferní AVS podstupující intervence 2: rehabilitace.

STUDIE 2 Účinky okamžitého a systematického cvičení rovnováhy u pacientů s periferními akutními vestibulárními chorobami.

HYPOTÉZA Pacienti trpící jakoukoli periferní AVS: vestibulární neuritidou, benigním paroxysmálním vertigo polohování (BPPV), debutem Meniérovy choroby, perilymfatickými píštělemi, vestibulární migrénou nebo labyrintitidou mají prospěch z cíleného tréninku vestibulární rovnováhy.

CÍL Cílem je zjistit počet pacientů, kteří po periferní AVS znovu nabyli kompletní rovnováhu, a porovnat historickou skupinu, která neprošla tréninkem rovnováhy, s prospektivní kohortou podstupující systematický trénink rovnováhy bezprostředně po akutní atace.

DESIGN Prospektivní, srovnávací intervenční studie. POPULACE Výchozí populace 2: pacienti identifikovaní jako výchozí populace 1 budou kontaktováni 12 měsíců po akutním přijetí na ED kvůli vestibulárnímu stavu na ORL oddělení. Osoby podezřelé z toho, že v době akutní ataky trpěly jakýmkoli druhem periferní AVS podle tabulky, aktuální historie a vestibulárního stavu, budou pozvány, aby prošly stejným tréninkem rovnováhy a sledováním jako studovaná populace 2.

Studovaná populace 2 je generována na základě zjištění ve studované populaci 1: těm, u kterých byla diagnostikována periferní AVS podle ORL vyšetření (vestibulární stav do 24 hodin po přijetí), je nabídnut systematický a strukturovaný balanční tréninkový program.

V obou skupinách je potřeba sto pacientů (viz výpočet velikosti vzorku ve statistické části).

Srovnatelnost těchto dvou populací bude zkoumána demograficky. METODY Vestibulární stav: DHI, HINTS, v-HIT, VNG a posturografie. Intervence 2: Program balančního tréninku se skládá z šestistupňového cvičebního programu pro stabilizaci pohledu a čtyřkrokového cvičebního programu pro celkovou stabilizaci rovnováhy, který se zavádí, jakmile je pacient schopen sám stát. Průběh programu je vyhodnocen pomocí DHI a posturografie ve stanovených časových intervalech. Programy jsou individualizované, takže každý krok je zvládnutý před přechodem k dalšímu kroku. Pacienti budou instruováni fyzioterapeutem a/nebo vyškolenou sestrou v pokračování absolvování vestibulárního stavu na ORL oddělení.

Následná kontrola: Pokrok v programu je hodnocen vestibulárním stavem jednou týdně po dobu šesti týdnů a poté po třech, šesti a dvanácti měsících pro závěrečné hodnocení.

PRIMÁRNÍ VÝSLEDKY Procento pacientů s úplným uzdravením jeden rok po akutním záchvatu definovaném jako obnovení všech denních aktivit. Stupeň vestibulárního deficitu hodnocený dotazníkem DHI. Vestibulární stav ve výchozí populaci 2 (12 měsíců po přijetí) je porovnáván s vestibulárním stavem při jednoročním sledování ve studijní populaci 2 z hlediska HINTS, v-HIT, VNG, posturografie.

SEKUNDÁRNÍ VÝSLEDKY Porovnává se vestibulární stav ve studované populaci 2 při přijetí a po roce sledování. Progrese balančního tréninkového programu je hodnocena změnou vestibulárního stavu.

PROMĚNNÉ Věk, pohlaví, úroveň vzdělání, práce, faktory výživy, kouření, alkoholu a cvičení (ekvivalent dánských faktorů KRAM), BMI, komorbidita, předchozí vertigo/závrať, léky, anamnéza zneužívání návykových látek. DHI (body), HINTS (normální, abnormální), v-HIT (impulz videohlavy (laterální): zisk po 60 ms, asymetrie zisku (%), sakády zjevné a skryté), VNG (spontánní nystagmus, fixovaný a nefixovaný pohled) , posturografie (stupně kývání měřené v různých polohách: ve stoje, ve stoji se zavřenýma očima, ve stoji na polštářích).

STUDIE 3 Efektivita nákladů zavedení diagnostiky a tréninku rovnováhy u pacientů s akutním nástupem závratě.

HYPOTÉZA Změny v předřazené diagnostice u pacientů s akutními závratěmi/vertigo i zavedení balančního tréninku jsou spojeny se zvýšenými náklady. Taková zlepšení však vedou k vyššímu procentu pacientů s úplným uzdravením a dřívějším návratem do práce, a tím snižují celkovou socioekonomickou zátěž související s incidentem.

CÍL Zkoumat nákladovou efektivitu přímé diagnostiky a tréninku rovnováhy u prospektivních kohort pacientů s akutním nástupem závratě ve srovnání s historickou kontrolní skupinou.

POPULACE Výchozí populace 1, studovaná populace 1, výchozí populace 2 a studovaná populace 2.

METODY Bude provedena analýza efektivnosti nákladů ze společenského hlediska s následným ročním sledováním. Celkové náklady všech pacientů budou měřeny, oceněny a analyzovány. V analýze bude rozdíl v nákladech vztažen k procentu pacientů s úplným uzdravením jeden rok po akutním záchvatu.

Kalkulace: Náklady na diagnostiku a trénink rovnováhy budou odhadnuty pomocí mikrokalkulací. Využití služeb primární zdravotní péče (včetně nákladů na praktického lékaře, specializovaného lékaře, fyzioterapeuta atd.) bude extrahováno a oceněno z Dánského národního registru zdravotních služeb pro primární péči (NHSR). Využití služeb sekundární zdravotní péče bude extrahováno z Národního registru pacientů (NPR). Tento registr obsahuje informace o nemocničních odděleních, datech přijetí a propuštění a diagnóze. Ocenění je určeno sazbami úhrad z Diagnosis-Related-Grouping (DRG) a Outpatient-grouping-system (DAGS). Ztráta produktivity bude extrahována z Dánského registru pro hodnocení marginalizace (DREAM) a oceněna průměrnými hrubými platy odpovídajícími věku a pohlaví ze statistického úřadu Dánsko (www.dst.dk).