Diagnostiskt arbete och hantering av akut yrsel

Doktorsavhandling kommer att göras inklusive dessa 3 delar. STUDIE 1 Effekter av implementering av HINTS och v-HIT på akutmottagning HYPOTES Implementering av HINTS och v-HIT i den akuta diagnostiska upparbetningen för patienter med akut insättande yrsel/yrsel på akutmottagningen, Sydvästjyllands sjukhus (SVS), Danmark, tillsammans med rutinmässig triage och akut MRT av hjärnan, kan minska antalet o-/feldiagnostiserade fall till nästan noll vid tidpunkten för utskrivning från sjukhus.

TIPS och V-träff kan utföras av en sjuksköterska på akuten med hög noggrannhet.

SYFTEN Att undersöka effekterna av att implementera sjuksköterskeutförd v-HIT och HINTS hos patienter med akut yrsel/yrsel i akuten.

DESIGN En prospektiv kohort av oselekterade patienter med akut insättande yrsel/yrsel jämförs med en (historisk) baslinjekohort.

BEFOLKNINGAR

Två populationer ingår:

Baslinjepopulation 1 (historisk kohort identifieras genom att granska diagram över alla på varandra följande patienter i akuten under 12 månader före implementering av intervention 1.

Studiepopulation 1: alla på varandra följande patienter som genomgår intervention 1 (prospektiv kohort) under 12 månader. Inklusionskriterier: alla på varandra följande vuxna patienter (18 år och äldre) inlagda på akutmottagningen med akut yrsel/yrsel som det primära klagomålet. Uteslutningskriterier: patienter med känd vestibulär sjukdom, vestibulära symtom som varar mer än två dagar.

Tvåhundra patienter behövs i båda grupperna (se urvalsstorleksberäkning i statistikavsnittet).

METODER Baslinjepopulation 1: Den första delen av denna studie granskar patientens väg från början av svindel/yrsel till slutlig diagnos med hjälp av nuvarande behandling. Diagram över alla patienter som tagits in på akutmottagningen, SVS, under 12 månader på grund av akut insättande yrsel/yrsel som det primära klagomålet granskas. Data används för jämförelse med studiepopulation 1 som genomgår intervention 1. Dessutom erbjuds baslinjepopulationen ett tvärsnittsuppföljningsbesök på ÖNH-avdelningen, SVS, för att fylla i DHI (Dizziness Handicap Inventory), samt genomgå standard vestibulär status med HINTS, v-HIT, VNG (spontan) nystagmus) och posturografi. En undergrupp av baslinjepatienter med antagen perifer AVS vid tidpunkten för den akuta attacken utses enligt patientdiagram, faktisk historia och vestibulär status som baslinje i studie 2 (baslinjepopulation 2).

Studiepopulation 1: är inskriven prospektivt och representerar alla på varandra följande patienter inlagda med akut insättande yrsel/yrsel som det primära klagomålet till akutmottagningen. Populationen genomgår intervention 1: HINTS och v-HIT utförs akut av en grupp utbildade sjuksköterskor på akuten. Vidare utförs akut MR och vanlig triage.

Intervention 1: Gruppen på 5-6 sjuksköterskor på akuten utbildas av två erfarna ÖNH-specialister som utför HINTS, v-HIT och VNG (spontan nystagmus). Efter en månad med fem träningspass utför sjuksköterskorna undersökningarna på akuten. Alla testresultat inklusive MRT och rutintriage tilldelas den jourhavande överläkaren på akutmottagningen och det bestäms till vilken specialitet patienten remitteras. HINTS, v-HIT och VNG upprepas på ÖNH-avdelningen inom 24 timmar för att undersöka riktigheten av de primära fynden i ED. Patienter med perifer AVS identifieras för att inkluderas i studie 2 med intervention 2 (studiepopulation 2).

Jämförbarheten av baslinjepopulationen och studiepopulationen 1 kommer att utföras av demografi.

PRIMÄRA RESULTAT Antalet odiagnostiserade och feldiagnostiserade fall i de två populationerna beräknas vid tidpunkten för utskrivningen från ED. Definitioner: Odiagnostiserat: fall utan specifik ICD10-kod som förklarar akut yrsel/yrsel. Feldiagnostiserat: fall där diagramgenomgången (baslinjepopulationen) avslöjar uppenbart felaktiga ICD10-koder/post-sjukhusundersökningar avslöjar den specifika orsaken till yrsel/yrsel; eller ÖNH-undersökning inom 24 timmar ändrar primärdiagnosen (studiepopulation 1).

Andel patienter som genomgår HINTS i baslinjepopulationen och procentandelen patienter som genomgår HINTS och v-HIT i studiepopulation 1.

SEKUNDÄRA RESULTAT Dags att korrigera diagnosen. Primär remiss till relevant specialitet: internmedicin, kardiologi, neurologi eller ÖNH: antal korrekta remisser från ED. Noggrannhet av sjuksköterska-utförda HINTS och v-HIT med resultaten av ÖNH-specialistutförda HINTS och v-HIT som referens.

VARIABLER Ålder, kön, utbildningsnivå, arbete, närings-, rök-, alkohol- och träningsfaktorer (motsvarande de danska KRAM-faktorerna), BMI, undersökningar och antal härav, komorbiditeter, tidigare svindel/yrsel, medicinering, tid till ICD-diagnos efter inläggning (timmar), diagnos, korrekthet av diagnos utvärderad vid uppföljning på ÖNH-avdelning (rätt/fel/ingen initial diagnos), TIPS (normalt, ej normalt, ej gjort), v-HIT (videohuvudimpuls). (lateral): förstärkning efter 60 ms, förstärkning av asymmetri (%), sackader öppna och dolda), VNG (spontan nystagmus, fast och ofixerad blick).

Baserat på ÖNH-undersökningen registreras en undergrupp av studiepopulation 1 som lider av perifer AVS i studie 2 som genomgår intervention 2: rehabilitering.

STUDIE 2 Effekter av omedelbar och systematisk balansträning hos patienter med perifera akuta vestibulära sjukdomar.

HYPOTES Patienter som lider av någon perifer AVS: vestibulär neurit, benign paroxysmal positioneringsvertigo (BPPV), debut av Ménières sjukdom, perilymfatiska fistlar, vestibulär migrän eller labyrintit drar nytta av riktad vestibulär balansträning.

SYFTE Målet är att undersöka antalet patienter som återfår fullständig balans efter perifer AVS och att jämföra en historisk grupp som inte genomgår balansträning med en blivande kohort som genomgår systematisk balansträning direkt efter den akuta attacken.

DESIGN Prospektiv, jämförande interventionell studie. POPULATIONER Baslinjepopulation 2: patienter som identifierats som baslinjepopulation 1 kommer att kontaktas 12 månader efter den akuta inläggningen på akutmottagningen för en vestibulär status på ÖNH-avdelningen. De som misstänks ha lidit av någon form av perifer AVS vid tidpunkten för den akuta attacken enligt diagrammet, faktisk historia och vestibulär status kommer att bjudas in att gå igenom samma balansträning och följa upp som studiepopulation 2.

Studiepopulation 2 genereras utifrån resultaten i studiepopulation 1: de som diagnostiserats med perifer AVS enligt ÖNH-undersökningarna (vestibulär status inom 24 timmar efter antagning) erbjuds ett systematiskt och strukturerat balansträningsprogram.

Hundra patienter behövs i båda grupperna (se urvalsstorleksberäkning i statistikavsnittet).

Jämförbarheten mellan de två populationerna kommer att undersökas genom demografi. METODER Vestibulär status: DHI, HINTS, v-HIT, VNG och posturografi. Intervention 2: Balansträningsprogrammet består av ett sexstegs blickstabiliserande träningsprogram och ett fyrastegs generellt balansstabiliserande träningsprogram, som introduceras så snart patienten kan stå på egen hand. Framstegen i programmet utvärderas av DHI och posturografi i de angivna tidsintervallen. Programmen är individualiserade så att varje steg bemästras innan du går vidare till nästa steg. Patienterna kommer att instrueras av en sjukgymnast och/eller en utbildad sjuksköterska i fortsättningen av att gå igenom vestibulärstatus på ÖNH-avdelningen.

Uppföljning: Framstegen med programmet utvärderas med vestibulär status en gång i veckan under sex veckor och därefter tre, sex och tolv månader för en slutlig utvärdering.

PRIMÄRA RESULTAT Andel av patienter med fullständig återhämtning ett år efter den akuta attacken definieras som återupptagande av alla dagliga aktiviteter. Graden av vestibulär underskott poängsatt av DHI-enkäten. Vestibulär status i baslinjepopulation 2 (12 månader efter intagning) jämförs med vestibulär status vid ett års uppföljning i studiepopulation 2 när det gäller HINTS, v-HIT, VNG, posturografi.

SEKUNDÄRA RESULTAT Vestibulär status i studiepopulation 2 vid antagning och vid ettårsuppföljning jämförs. Progression genom balansträningsprogrammet utvärderas genom förändring i vestibulär status.

VARIABLER Ålder, kön, utbildningsnivå, arbete, närings-, rök-, alkohol- och träningsfaktorer (motsvarande de danska KRAM-faktorerna), BMI, samsjuklighet, tidigare svindel/yrsel, medicinering, missbrukshistoria. DHI (poäng), TIPS (normal, onormal), v-HIT (videohuvudimpuls (lateral): förstärkning efter 60 ms, förstärkning av asymmetri (%), sackader öppna och förtäckta), VNG (spontan nystagmus, fast och ofixerad blick) , posturografi (grader av svaj mätt i olika positioner: stående, stående slutna ögon, stående på kuddar).

STUDIE 3 Kostnadseffektivitet av att implementera förhandsdiagnostik och balansträning hos patienter med akut insättande yrsel.

HYPOTES Förändringar av up front diagnostik hos patienter med akut insättande yrsel/yrsel samt genomförande av balansträning är förknippat med ökade kostnader. Sådana förbättringar resulterar dock i en högre andel patienter med fullständig återhämtning och en tidigare återgång till arbete och minskar därmed den totala socioekonomiska bördan i samband med incidenten.

SYFTE Att undersöka kostnadseffektiviteten av uppstartsdiagnostik och balansträning i blivande kohorter av patienter med akut insättande yrsel jämfört med en historisk kontrollgrupp.

POPULATIONER Baslinjepopulation 1, studiepopulation 1, baslinjepopulation 2 och studiepopulation 2.

METODER En kostnadseffektivitetsanalys kommer att genomföras ur ett samhällsperspektiv med ett års uppföljning. Totala kostnader för alla patienter kommer att mätas, värderas och analyseras. I analysen kommer skillnaden i kostnad att relateras till andelen patienter med fullständig återhämtning ett år efter den akuta attacken.

Kostnader: Kostnaderna för diagnostik och balansträning kommer att uppskattas med hjälp av mikrokostnadsberäkning. Användning av primärvårdstjänster (inklusive kostnader för allmänläkare, specialiserad läkare, sjukgymnast, etc.) kommer att utvinnas och värderas från det danska National Health Service Register for Primary Care (NHSR). Användningen av sekundärvårdstjänster kommer att utvinnas från Nationella patientregistret (NPR). Detta register innehåller information om sjukhusavdelningar, datum för in- och utskrivning samt diagnos. Värderingen bestäms av ersättningssatser från Diagnos-Related-Grouping (DRG) och Öppenvårds-gruppering-systemet (DAGS). Produktivitetsförlust kommer att extraheras från det danska registret för utvärdering av marginalisering (DREAM) och värderas med ålders- och könsmatchade genomsnittliga bruttolöner från Danmarks Statistik (www.dst.dk).