Lavoro diagnostico e gestione della vertigine ad esordio acuto

La tesi di dottorato sarà realizzata includendo queste 3 parti. STUDIO 1 Effetti dell'implementazione di HINTS e v-HIT in un reparto di emergenza IPOTESI Implementazione di HINTS e v-HIT nell'iter diagnostico acuto per i pazienti che presentano capogiri/vertigini a esordio acuto presso l'ED, Hospital of South West Jutland (SVS), La Danimarca, insieme al triage di routine e alla risonanza magnetica acuta del cervello, può ridurre quasi a zero il numero di casi non diagnosticati o erroneamente diagnosticati al momento della dimissione dall'ospedale.

SUGGERIMENTI e V-hit possono essere eseguiti da un infermiere del pronto soccorso con un alto livello di accuratezza.

OBIETTIVI Indagare gli effetti dell'implementazione di v-HIT e HINTS eseguiti dall'infermiere in pazienti che presentano capogiri/vertigini a esordio acuto in PS.

DISEGNO Una coorte prospettica di pazienti non selezionati con capogiri/vertigini a insorgenza acuta viene confrontata con una coorte di riferimento (storica).

POPOLAZIONI

Sono incluse due popolazioni:

Popolazione di riferimento 1 (la coorte storica è stata identificata esaminando i grafici di tutti i pazienti consecutivi nel PS durante i 12 mesi prima dell'attuazione dell'intervento 1.

Popolazione in studio 1: tutti i pazienti consecutivi sottoposti a intervento 1 (coorte prospettica) per 12 mesi. Criteri di inclusione: tutti i pazienti adulti consecutivi (dai 18 anni in su) ricoverati in PS con vertigini/capogiri a esordio acuto come disturbo principale. Criteri di esclusione: pazienti con malattia vestibolare nota, sintomi vestibolari che durano più di due giorni.

Sono necessari duecento pazienti in entrambi i gruppi (vedere il calcolo della dimensione del campione nella sezione statistica).

METODI Popolazione di riferimento 1: la prima parte di questo studio esamina il percorso del paziente dall'insorgenza di vertigini/capogiri alla diagnosi finale mediante la gestione corrente. Vengono esaminati i grafici di tutti i pazienti ricoverati in PS, SVS, durante i 12 mesi a causa di capogiri/vertigini a insorgenza acuta come disturbo principale. I dati vengono utilizzati per il confronto con la popolazione dello studio 1 sottoposta all'intervento 1. Inoltre, alla popolazione di riferimento viene offerta una visita di follow-up trasversale presso il Dipartimento ORL, SVS, al fine di compilare il DHI (Dizziness Handicap Inventory), oltre a sottoporsi allo stato vestibolare standard con HINTS, v-HIT, VNG (spontaneous nistagmo) e posturografia. Un sottogruppo di pazienti al basale con presunto AVS periferico al momento dell'attacco acuto viene nominato in base alla cartella clinica del paziente, all'anamnesi effettiva e allo stato vestibolare come basale nello studio 2 (popolazione al basale 2).

Popolazione dello studio 1: è arruolata in modo prospettico e rappresenta tutti i pazienti consecutivi ricoverati con capogiri/vertigini a insorgenza acuta come lamentela principale al PS. La popolazione è sottoposta all'intervento 1: HINTS e v-HIT eseguito in fase acuta da un gruppo di infermieri addestrati nel PS. Inoltre, viene eseguita la risonanza magnetica acuta e il consueto triage.

Intervento 1: Il gruppo di 5-6 infermieri del PS è addestrato da due specialisti otorinolaringoiatri esperti che eseguono HINTS, v-HIT e VNG (nistagmo spontaneo). Dopo un mese di cinque sessioni di formazione, gli infermieri eseguono gli esami presso il PS. Tutti i risultati dei test, inclusa la risonanza magnetica e il triage di routine, vengono conferiti con il medico senior in servizio nel PS e si decide a quale specialità è indirizzato il paziente. SUGGERIMENTI, v-HIT e VNG vengono ripetuti presso il reparto ORL entro 24 ore per verificare l'accuratezza dei risultati primari in PS. I pazienti con AVS periferico sono identificati per essere inclusi nello studio 2 con l'intervento 2 (popolazione dello studio 2).

La comparabilità della popolazione di base e della popolazione dello studio 1 sarà eseguita mediante dati demografici.

RISULTATI PRIMARI Il numero di casi non diagnosticati e mal diagnosticati nelle due popolazioni è calcolato al momento della dimissione dal PS. Definizioni: Non diagnosticati: casi senza codice ICD10 specifico che spieghino capogiri/vertigini acuti. Errori di diagnosi: casi in cui la revisione della cartella clinica (popolazione di base) rivela codici ICD10 palesemente errati/gli esami post-ospedalieri rivelano la causa specifica di capogiri/vertigini; o L'esame ORL entro 24 ore modifica la diagnosi primaria (popolazione dello studio 1).

Percentuale di pazienti sottoposti a HINTS nella popolazione al basale e percentuale di pazienti sottoposti a HINTS e v-HIT nella popolazione dello studio 1.

RISULTATI SECONDARI Tempo per correggere la diagnosi. Invio primario alla specialità pertinente: medicina interna, cardiologia, neurologia o ORL: numero di invii corretti da PS. Precisione di HINTS e v-HIT eseguiti da infermiere utilizzando come riferimento i risultati di HINTS e v-HIT eseguiti da specialisti ORL.

VARIABILI Età, sesso, livello di istruzione, lavoro, fattori nutrizionali, fumo, alcol e attività fisica (equivalenti ai fattori KRAM danesi), indice di massa corporea, esami e numero degli stessi, comorbilità, precedenti vertigini/capogiri, farmaci, tempo di Diagnosi ICD dopo il ricovero (ore), diagnosi, correttezza della diagnosi valutata al follow-up presso il reparto ORL (giusto/sbagliato/nessuna diagnosi iniziale)., SUGGERIMENTI (normale, non normale, non fatto), v-HIT (video impulso della testa (laterale): guadagno dopo 60 ms, guadagno di asimmetria (%), saccadi palesi e nascoste), VNG (nistagmo spontaneo, sguardo fisso e non fisso).

Sulla base dell'esame ORL, un sottogruppo della popolazione dello studio 1 affetto da AVS periferico viene arruolato nello studio 2 sottoposto all'intervento 2: riabilitazione.

STUDIO 2 Effetti dell'allenamento dell'equilibrio immediato e sistematico in pazienti con malattie vestibolari acute periferiche.

IPOTESI I pazienti che soffrono di qualsiasi AVS periferico: neurite vestibolare, vertigine parossistica posizionale benigna (BPPV), esordio della malattia di Meniere, fistole perilinfatiche, emicrania vestibolare o labirintite beneficiano di un mirato allenamento dell'equilibrio vestibolare.

SCOPO L'obiettivo è quello di indagare il numero di pazienti che recuperano l'equilibrio completo dopo AVS periferico e di confrontare un gruppo storico che non si è sottoposto ad alcun allenamento dell'equilibrio con una coorte prospettica sottoposta ad un allenamento sistematico dell'equilibrio subito dopo l'attacco acuto.

PROGETTAZIONE Studio interventistico prospettico comparativo. POPOLAZIONI Popolazione al basale 2: i pazienti identificati come popolazione al basale 1 saranno contattati 12 mesi dopo il ricovero acuto in PS per uno stato vestibolare presso il reparto ORL. Coloro sospettati di aver sofferto di qualsiasi tipo di AVS periferico al momento dell'attacco acuto secondo il grafico, l'anamnesi attuale e lo stato vestibolare saranno invitati a sottoporsi allo stesso allenamento dell'equilibrio e al follow-up della popolazione in studio 2.

La popolazione di studio 2 viene generata sulla base dei risultati della popolazione di studio 1: a coloro con diagnosi di AVS periferico secondo gli esami ORL (stato vestibolare entro 24 ore dal ricovero) viene offerto un programma di allenamento dell'equilibrio sistematico e strutturato.

Sono necessari cento pazienti in entrambi i gruppi (vedere il calcolo della dimensione del campione nella sezione statistica).

La comparabilità delle due popolazioni sarà esaminata dai dati demografici. METODI Stato vestibolare: DHI, HINTS, v-HIT, VNG e posturografia. Intervento 2: Il programma di allenamento dell'equilibrio consiste in un programma di esercizi di stabilizzazione dello sguardo in sei fasi e un programma di esercizi di stabilizzazione dell'equilibrio generale in quattro fasi, introdotto non appena il paziente è in grado di stare in piedi da solo. Il progresso del programma viene valutato dal DHI e dalla posturografia negli intervalli di tempo delineati. I programmi sono individualizzati in modo che ogni fase venga padroneggiata prima di passare alla fase successiva. I pazienti saranno istruiti da un fisioterapista e/o da un'infermiera qualificata in continuazione dello stato vestibolare presso il reparto ORL.

Follow-up: i progressi con il programma vengono valutati con lo stato vestibolare una volta alla settimana per sei settimane e poi dopo, tre, sei e dodici mesi per una valutazione finale.

RISULTATI PRIMARI Percentuale di pazienti con recupero completo un anno dopo l'attacco acuto definito come ripresa di tutte le attività quotidiane quotidiane. Grado di deficit vestibolare valutato dal questionario DHI. Lo stato vestibolare nella popolazione al basale 2 (12 mesi dopo il ricovero) viene confrontato con lo stato vestibolare a un anno di follow-up nella popolazione in studio 2 in termini di HINTS, v-HIT, VNG, posturografia.

RISULTATI SECONDARI Viene confrontato lo stato vestibolare nella popolazione in studio 2 al momento del ricovero ea un anno di follow-up. La progressione attraverso il programma di allenamento dell'equilibrio viene valutata dal cambiamento dello stato vestibolare.

VARIABILI Età, sesso, livello di istruzione, lavoro, fattori nutrizionali, fumo, alcol e attività fisica (equivalenti ai fattori KRAM danesi), indice di massa corporea, comorbilità, precedenti vertigini/vertigini, farmaci, storia di abuso di sostanze. DHI (punti), HINTS (normale, anormale), v-HIT (video impulso della testa (laterale): guadagno dopo 60 ms, guadagno di asimmetria (%), saccadi palesi e nascoste), VNG (nistagmo spontaneo, sguardo fisso e non fisso) , posturografia (gradi di oscillazione misurati in diverse posizioni: in piedi, in piedi occhi chiusi, in piedi su cuscini).

STUDIO 3 Efficacia in termini di costi dell'implementazione della diagnostica iniziale e dell'allenamento dell'equilibrio in pazienti con capogiri a esordio acuto.

IPOTESI I cambiamenti nella diagnostica iniziale nei pazienti con capogiri/vertigini a esordio acuto, così come l'implementazione dell'allenamento dell'equilibrio, sono associati a un aumento dei costi. Tuttavia, tali miglioramenti si traducono in una percentuale più alta di pazienti con guarigione completa e un ritorno anticipato al lavoro e quindi riducono l'onere socio-economico totale correlato all'incidente.

SCOPO Esaminare il rapporto costo-efficacia della diagnostica iniziale e dell'addestramento all'equilibrio in potenziali coorti di pazienti con capogiri a insorgenza acuta rispetto a un gruppo di controllo storico.

POPOLAZIONI Popolazione al basale 1, popolazione in studio 1, popolazione al basale 2 e popolazione in studio 2.

METODI Sarà condotta un'analisi costo-efficacia da una prospettiva sociale con un follow-up di un anno. I costi totali di tutti i pazienti saranno misurati, valutati e analizzati. Nell'analisi, la differenza di costo sarà correlata alla percentuale di pazienti con recupero completo un anno dopo l'attacco acuto.

Costi: i costi della diagnosi iniziale e della formazione sull'equilibrio saranno stimati utilizzando il microcosto. L'utilizzo dei servizi sanitari di base (compresi i costi per il medico generico, il medico specializzato, il fisioterapista, ecc.) sarà estratto e valutato dal registro del servizio sanitario nazionale danese per l'assistenza primaria (NHSR). L'utilizzo dei servizi sanitari secondari sarà estratto dall'Anagrafe Nazionale dei Pazienti (NPR). Questo registro include informazioni sui reparti ospedalieri, le date di ricovero e dimissione e la diagnosi. La valutazione è determinata dai tassi di rimborso del Raggruppamento correlato alla diagnosi (DRG) e del Sistema di raggruppamento ambulatoriale (DAGS). La perdita di produttività sarà estratta dal registro danese per la valutazione dell'emarginazione (DREAM) e valutata in base agli stipendi lordi medi abbinati per età e sesso da Statistics Denmark (www.dst.dk).