Bilan diagnostique et prise en charge des vertiges aigus

La thèse de doctorat se fera en incluant ces 3 parties. ÉTUDE 1 Effets de la mise en œuvre de HINTS et de v-HIT dans un service d'urgence HYPOTHÈSE Mise en œuvre de HINTS et de v-HIT dans le bilan diagnostique aigu pour les patients présentant des étourdissements/vertiges aigus au service des urgences, Hôpital du Jutland du Sud-Ouest (SVS), Le Danemark, avec le triage de routine et l'IRM aiguë du cerveau, peut réduire le nombre de cas non/mal diagnostiqués à presque zéro au moment de la sortie de l'hôpital.

HINTS et V-hit peuvent être exécutés par une infirmière au service des urgences avec un haut niveau de précision.

OBJECTIFS Étudier les effets de la mise en œuvre de v-HIT et HINTS effectués par une infirmière chez des patients présentant des étourdissements/vertiges aigus au service des urgences.

CONCEPTION Une cohorte prospective de patients non sélectionnés souffrant d'étourdissements/vertiges aigus est comparée à une cohorte de référence (historique).

POPULATIONS

Deux populations sont incluses :

Population de base 1 (cohorte historique identifiée en examinant les dossiers de tous les patients consécutifs au service des urgences au cours des 12 mois précédant la mise en œuvre de l'intervention 1.

Population d'étude 1 : tous les patients consécutifs subissant l'intervention 1 (cohorte prospective) pendant 12 mois. Critères d'inclusion : tous les patients adultes consécutifs (18 ans et plus) admis aux urgences avec des vertiges/étourdissements aigus comme plainte principale. Critères d'exclusion : patients ayant une maladie vestibulaire connue, symptômes vestibulaires durant plus de deux jours.

Deux cents patients sont nécessaires dans les deux groupes (voir calcul de la taille de l'échantillon dans la section statistique).

MÉTHODES Population de base 1 : La première partie de cette étude passe en revue le parcours du patient depuis l'apparition des vertiges/étourdissements jusqu'au diagnostic final en passant par la prise en charge actuelle. Les dossiers de tous les patients admis à l'urgence, SVS, tout au long de 12 mois en raison d'étourdissements/vertiges aigus comme plainte principale sont examinés. Les données sont utilisées à des fins de comparaison avec la population d'étude 1 subissant l'intervention 1. De plus, la population de référence se voit proposer une visite de suivi transversale au service ORL, SVS, afin de remplir le DHI (Dizziness Handicap Inventory), ainsi que de subir un statut vestibulaire standard avec HINTS, v-HIT, VNG (spontané nystagmus) et posturographie. Un sous-groupe de patients de référence avec une SVA périphérique supposée au moment de la crise aiguë est nommé en fonction du dossier du patient, des antécédents réels et de l'état vestibulaire comme référence dans l'étude 2 (population de référence 2).

Population d'étude 1 : est recrutée de manière prospective et représente tous les patients consécutifs admis avec des étourdissements/vertiges aigus comme plainte principale au service des urgences. La population subit l'intervention 1 : HINTS et v-HIT réalisées de manière aiguë par un groupe d'infirmières formées au service des urgences. De plus, une IRM aiguë et un triage habituel sont effectués.

Intervention 1 : Le groupe de 5 à 6 infirmières du service des urgences est formé par deux spécialistes ORL expérimentés effectuant le HINTS, le v-HIT et le VNG (nystagmus spontané). Après un mois de cinq sessions de formation, les infirmières passent les examens au service des urgences. Tous les résultats des tests, y compris l'IRM et le triage de routine, sont communiqués au médecin-chef de service à l'urgence, et il est décidé à quelle spécialité le patient est référé. HINTS, v-HIT et VNG sont répétés au service ORL dans les 24 heures pour enquêter sur l'exactitude des principaux résultats au service des urgences. Les patients atteints de SVA périphérique sont identifiés afin d'être inclus dans l'étude 2 avec l'intervention 2 (population d'étude 2).

La comparabilité de la population de référence et de la population d'étude 1 sera effectuée par la démographie.

RÉSULTATS PRIMAIRES Le nombre de cas non diagnostiqués et mal diagnostiqués dans les deux populations est calculé au moment de la sortie de l'urgence. Définitions : Non diagnostiqué : cas sans code spécifique de la CIM10 expliquant les étourdissements/vertiges aigus. Mauvais diagnostic : cas dans lesquels l'examen du dossier (population de référence) révèle des codes CIM10 manifestement erronés/les examens post-hospitaliers révèlent la cause spécifique des étourdissements/vertiges ; ou un examen ORL dans les 24 heures modifie le diagnostic principal (population de l'étude 1).

Pourcentage de patients subissant un HINTS dans la population de référence, et pourcentage de patients subissant un HINTS et un v-HIT dans la population de l'étude 1.

RÉSULTATS SECONDAIRES Temps nécessaire pour corriger le diagnostic. Orientation principale vers la spécialité concernée : médecine interne, cardiologie, neurologie ou ORL : nombre d'orientations correctes depuis les urgences. Précision des HINTS et v-HIT effectués par l'infirmière en utilisant les résultats des HINTS et v-HIT effectués par un spécialiste ORL comme référence.

VARIABLES Âge, sexe, niveau d'éducation, travail, facteurs nutritionnels, de tabagisme, d'alcool et d'exercice (équivalent des facteurs danois KRAM), IMC, examens et nombre de ceux-ci, comorbidités, vertiges/étourdissements antérieurs, médicaments, temps pour Diagnostic ICD après admission (heures), diagnostic, exactitude du diagnostic évalué lors du suivi au service ORL (bon/faux/pas de diagnostic initial)., HINTS (normal, pas normal, pas fait), v-HIT (impulsion de la tête vidéo (latéral) : gain après 60 ms, asymétrie de gain (%), saccades manifestes et secrètes), VNG (nystagmus spontané, regard fixe et non fixé).

Sur la base de l'examen ORL, un sous-groupe de la population d'étude 1 souffrant d'AVS périphérique est inclus dans l'étude 2 subissant l'intervention 2 : rééducation.

ÉTUDE 2 Effets de l'entraînement à l'équilibre immédiat et systématique chez les patients atteints de maladies vestibulaires aiguës périphériques.

HYPOTHÈSE Les patients souffrant de tout SVA périphérique : névrite vestibulaire, vertige paroxystique bénin de positionnement (VPPB), début de la maladie de Ménière, fistules périlymphatiques, migraine vestibulaire ou labyrinthite bénéficient d'un entraînement ciblé de l'équilibre vestibulaire.

BUT L'objectif est d'étudier le nombre de patients retrouvant l'équilibre complet après AVS périphérique et de comparer un groupe historique ne subissant aucun entraînement à l'équilibre avec une cohorte prospective subissant un entraînement à l'équilibre systématique immédiatement après la crise aiguë.

CONCEPTION Étude interventionnelle prospective et comparative. POPULATIONS Population de base 2 : les patients identifiés comme population de base 1 seront contactés 12 mois après l'admission aiguë aux urgences pour un état vestibulaire au service ORL. Les personnes suspectées d'avoir souffert de tout type d'AVS périphérique au moment de la crise aiguë selon le tableau, les antécédents réels et l'état vestibulaire seront invitées à suivre le même entraînement à l'équilibre et le même suivi que la population d'étude 2.

La population d'étude 2 est générée sur la base des résultats de la population d'étude 1 : les personnes diagnostiquées avec un SVA périphérique selon les examens ORL (état vestibulaire dans les 24 heures suivant l'admission) se voient proposer un programme d'entraînement à l'équilibre systématique et structuré.

Cent patients sont nécessaires dans les deux groupes (voir calcul de la taille de l'échantillon dans la section statistique).

La comparabilité des deux populations sera examinée par la démographie. MÉTHODES Statut vestibulaire : DHI, HINTS, v-HIT, VNG et posturographie. Intervention 2 : Le programme d'entraînement à l'équilibre se compose d'un programme d'exercices de stabilisation du regard en six étapes et d'un programme d'exercices de stabilisation de l'équilibre général en quatre étapes, introduit dès que le patient est capable de se tenir debout tout seul. La progression du programme est évaluée par DHI et posturographie dans les intervalles de temps indiqués. Les programmes sont individualisés afin que chaque étape soit maîtrisée avant de passer à l'étape suivante. Les patients seront instruits par un physiothérapeute et/ou une infirmière qualifiée dans la poursuite de l'examen de l'état vestibulaire au service ORL.

Suivi : les progrès du programme sont évalués avec l'état vestibulaire une fois par semaine pendant six semaines, puis après trois, six et douze mois pour une évaluation finale.

RÉSULTATS PRIMAIRES Pourcentage de patients en rétablissement complet un an après la crise aiguë définie comme la reprise de toutes les activités quotidiennes. Degré de déficit vestibulaire noté par le questionnaire DHI. L'état vestibulaire dans la population de référence 2 (12 mois après l'admission) est comparé à l'état vestibulaire à un an de suivi dans la population d'étude 2 en termes de HINTS, v-HIT, VNG, posturographie.

RÉSULTATS SECONDAIRES L'état vestibulaire dans la population d'étude 2 à l'admission et à un an de suivi est comparé. La progression dans le programme d'entraînement à l'équilibre est évaluée par le changement de l'état vestibulaire.

VARIABLES Âge, sexe, niveau d'éducation, travail, facteurs nutritionnels, de tabagisme, d'alcool et d'exercice (équivalent des facteurs danois KRAM), IMC, comorbidité, vertiges/étourdissements antérieurs, médicaments, antécédents de toxicomanie. DHI (points), HINTS (normal, anormal), v-HIT (impulsion de tête vidéo (latérale) : gain après 60 ms, asymétrie de gain (%), saccades manifestes et secrètes), VNG (nystagmus spontané, regard fixe et non fixé) , posturographie (degrés de balancement mesurés dans différentes positions : debout, debout les yeux fermés, debout sur des oreillers).

ÉTUDE 3 Rentabilité de la mise en œuvre d'un diagnostic initial et d'un entraînement à l'équilibre chez les patients souffrant d'étourdissements aigus.

HYPOTHÈSE Les modifications des diagnostics initiaux chez les patients souffrant d'étourdissements/vertiges aigus ainsi que la mise en œuvre d'un entraînement à l'équilibre sont associées à une augmentation des coûts. Cependant, de telles améliorations se traduisent par un pourcentage plus élevé de patients avec une récupération complète et un retour au travail plus rapide et réduisent ainsi le fardeau socio-économique total lié à l'incident.

OBJECTIF Examiner le rapport coût-efficacité des diagnostics initiaux et de l'entraînement à l'équilibre dans des cohortes prospectives de patients souffrant d'étourdissements aigus par rapport à un groupe témoin historique.

POPULATIONS Population initiale 1, population étudiée 1, population initiale 2 et population étudiée 2.

MÉTHODES Une analyse coût-efficacité sera menée d'un point de vue sociétal avec un suivi d'un an. Les coûts totaux de tous les patients seront mesurés, évalués et analysés. Dans l'analyse, la différence de coût sera liée au pourcentage de patients ayant complètement récupéré un an après la crise aiguë.

Coût : les coûts du diagnostic initial et de la formation à l'équilibre seront estimés à l'aide d'un micro-coût. L'utilisation des services de soins de santé primaires (y compris les coûts pour le médecin généraliste, le médecin spécialisé, le physiothérapeute, etc.) sera extraite et évaluée à partir du registre des services de santé nationaux danois pour les soins primaires (NHSR). L'utilisation des services de soins de santé secondaires sera extraite du Registre national des patients (NPR). Ce registre comprend des informations sur les services hospitaliers, les dates d'admission et de sortie, et le diagnostic. L'évaluation est déterminée par les taux de remboursement du Groupement lié au diagnostic (DRG) et du Système de groupement ambulatoire (DAGS). La perte de productivité sera extraite du registre danois pour l'évaluation de la marginalisation (DREAM) et évaluée par les salaires bruts moyens correspondant à l'âge et au sexe de Statistics Denmark (www.dst.dk).