Diagnostisk opparbeiding og behandling av akutt innsettende vertigo

Ph.d.-avhandling vil bli gjort inkludert disse 3 delene. STUDIE 1 Effekter av implementering av HINTS og v-HIT i akuttmottak HYPOTESE Implementering av HINTS og v-HIT i akuttdiagnosearbeidet for pasienter med akutt innsettende svimmelhet/vertigo ved ED, Sykehuset Sørvestjylland (SVS), Danmark, sammen med rutinemessig triage og akutt MR av hjernen, kan redusere antallet u-/feildiagnostiserte tilfeller til nesten null ved utskrivning fra sykehus.

TIPS og V-treff kan utføres av en sykepleier ved akuttmottaket med høy grad av nøyaktighet.

FORMÅL Å undersøke effekten av å implementere sykepleierutført v-HIT og HINTS hos pasienter med akutt begynnende svimmelhet/vertigo i ED.

DESIGN En prospektiv kohort av uselekterte pasienter med akutt innsettende svimmelhet/vertigo sammenlignes med en baseline (historisk) kohort.

BEFOLKNINGER

To populasjoner er inkludert:

Baseline populasjon 1 (historisk kohort blir identifisert ved å gjennomgå diagrammer over alle påfølgende pasienter i ED gjennom 12 måneder før implementering av intervensjon 1.

Studiepopulasjon 1: alle påfølgende pasienter som gjennomgår intervensjon 1 (prospektiv kohort) gjennom 12 måneder. Inklusjonskriterier: alle påfølgende voksne pasienter (18 år og eldre) innlagt på akuttmottaket med akutt innsettende svimmelhet/svimmelhet som primære plager. Eksklusjonskriterier: pasienter med kjent vestibulær sykdom, vestibulære symptomer som varer mer enn to dager.

Det trengs to hundre pasienter i begge gruppene (se prøvestørrelsesberegning i statistikkdelen).

METODER Baseline populasjon 1: Den første delen av denne studien gjennomgår pasientens vei fra begynnelse av svimmelhet/svimmelhet til endelig diagnose ved hjelp av nåværende behandling. Diagrammer over alle pasienter innlagt på ED, SVS, gjennom 12 måneder på grunn av akutt innsettende svimmelhet/vertigo som den primære klagen, gjennomgås. Data brukes til sammenligning med studiepopulasjon 1 som gjennomgår intervensjon 1. I tillegg tilbys baselinepopulasjonen et tverrsnittsoppfølgingsbesøk ved ØNH-avdelingen, SVS, for å fylle ut DHI (Dizziness Handicap Inventory), samt gjennomgå standard vestibulær status med HINTS, v-HIT, VNG (spontan) nystagmus) og posturografi. En undergruppe av baseline-pasienter med antatt perifer AVS på tidspunktet for det akutte angrepet utnevnes i henhold til pasientdiagram, faktisk historie og vestibulær status som baseline i studie 2 (baseline-populasjon 2).

Studiepopulasjon 1: er registrert prospektivt og representerer alle påfølgende pasienter innlagt med akutt innsettende svimmelhet/vertigo som den primære klagen til akuttmottaket. Befolkningen gjennomgår intervensjon 1: HINTS og v-HIT utført akutt av en gruppe utdannede sykepleiere i ED. Videre utføres akutt MR og vanlig triage.

Intervensjon 1: Gruppen på 5-6 sykepleiere ved ED er utdannet av to erfarne ØNH-spesialister som utfører HINTS, v-HIT og VNG (spontan nystagmus). Etter en måned med fem treningsøkter utfører sykepleierne undersøkelsene på akuttmottaket. Alle testresultater inkludert MR og rutinemessig triage konfereres med vakthavende overlege på akuttmottaket, og det avgjøres til hvilken spesialitet pasienten henvises. HINTS, v-HIT og VNG gjentas ved ØNH-avdelingen innen 24 timer for å undersøke nøyaktigheten av de primære funnene i ED. Pasienter med perifert AVS identifiseres for å bli inkludert i studie 2 med intervensjon 2 (studiepopulasjon 2).

Sammenligning av baselinepopulasjonen og studiepopulasjon 1 vil bli utført etter demografi.

PRIMÆRE RESULTATER Antall udiagnostiserte og feildiagnostiserte tilfeller i de to populasjonene beregnes ved utskrivning fra ED. Definisjoner: Udiagnostisert: tilfeller uten spesifikk ICD10-kode som forklarer akutt svimmelhet/vertigo. Feildiagnostisert: tilfeller der diagramgjennomgangen (grunnlinjepopulasjonen) avslører åpenbart feil ICD10-koder/post-hospitale undersøkelser avslører den spesifikke årsaken til svimmelhet/vertigo; eller ØNH-undersøkelse innen 24 timer endrer primærdiagnosen (studiepopulasjon 1).

Prosentandel av pasienter som gjennomgår HINTS i baseline-populasjonen, og prosentandelen av pasienter som gjennomgår HINTS og v-HIT i studiepopulasjon 1.

SEKUNDÆRE RESULTAT Tid for å korrigere diagnosen. Primærhenvisning til relevant spesialitet: indremedisin, kardiologi, nevrologi eller ØNH: antall korrekte henvisninger fra ED. Nøyaktighet av sykepleier-utførte HINTS og v-HIT ved å bruke resultatene av ØNH-spesialist-utførte HINTS og v-HIT som referanse.

VARIABLER Alder, kjønn, utdanningsnivå, arbeid, ernærings-, røyke-, alkohol- og treningsfaktorer (tilsvarende de danske KRAM-faktorene), BMI, undersøkelser og antall herav, komorbiditeter, tidligere svimmelhet/svimmelhet, medisinering, tid til ICD-diagnose etter innleggelse (timer), diagnose, korrekthet av diagnose evaluert ved oppfølging ved ØNH-avdelingen (riktig/feil/ingen initial diagnose), TIPS (normal, ikke normal, ikke utført), v-HIT (videohodeimpuls) (lateral): forsterkning etter 60 ms, forsterkning av asymmetri (%), saccader overt og covert), VNG (spontan nystagmus, fast og ufiksert blikk).

Basert på ØNH-undersøkelsen blir en undergruppe av studiepopulasjon 1 som lider av perifer AVS registrert i studie 2 som gjennomgår intervensjon 2: rehabilitering.

STUDIE 2 Effekter av umiddelbar og systematisk balansetrening hos pasienter med perifere akutte vestibulære sykdommer.

HYPOTESE Pasienter som lider av enhver perifer AVS: vestibulær nevritt, benign paroksysmal posisjoneringsvertigo (BPPV), debut av Menières sykdom, perilymfatiske fistler, vestibulær migrene eller labyrintitt drar nytte av målrettet vestibulær balansetrening.

FORMÅL Målet er å undersøke antall pasienter som gjenvinner fullstendig balanse etter perifer AVS og å sammenligne en historisk gruppe som ikke gjennomgår balansetrening med en prospektiv kohort som gjennomgår systematisk balansetrening umiddelbart etter det akutte angrepet.

DESIGN Prospektiv, komparativ intervensjonsstudie. POPULASJONER Baseline populasjon 2: Pasienter identifisert som baseline populasjon 1 vil bli kontaktet 12 måneder etter akutt innleggelse til ED for en vestibulær status ved ØNH-avdelingen. De som mistenkes for å ha lidd av noen form for perifer AVS på tidspunktet for det akutte angrepet i henhold til diagrammet, faktisk historie og vestibulær status vil bli invitert til å gå gjennom samme balansetrening og følge opp som studiepopulasjon 2.

Studiepopulasjon 2 er generert basert på funnene i studiepopulasjon 1: de som er diagnostisert med perifer AVS i henhold til ØNH-undersøkelsene (vestibulær status innen 24 timer etter innleggelse) tilbys et systematisk og strukturert balansetreningsprogram.

Det trengs hundre pasienter i begge gruppene (se beregning av utvalgsstørrelse i statistikkdelen).

Sammenliknbarheten av de to populasjonene vil bli undersøkt ved hjelp av demografi. METODER Vestibulær status: DHI, HINTS, v-HIT, VNG og posturografi. Intervensjon 2: Balansetreningsprogrammet består av et seks-trinns blikkstabiliserende treningsprogram og et fire-trinns generell balansestabiliserende treningsprogram, introdusert så snart pasienten er i stand til å stå på egenhånd. Fremdriften av programmet blir evaluert av DHI og posturografi i de skisserte tidsintervallene. Programmene er individualiserte slik at hvert trinn mestres før du går videre til neste trinn. Pasientene vil bli instruert av fysioterapeut og/eller utdannet sykepleier i forlengelse av å gå gjennom vestibulær status ved ØNH-avdelingen.

Oppfølging: Fremdrift med programmet evalueres med vestibulær status en gang i uken i seks uker og deretter tre, seks og tolv måneder for sluttevaluering.

PRIMÆRE RESULTATER Andel av pasienter med fullstendig bedring ett år etter det akutte angrepet definert som gjenopptakelse av alle daglige aktiviteter. Grad av vestibulært underskudd scoret av DHI-spørreskjemaet. Vestibulær status i baseline populasjon 2 (12 måneder etter innleggelse) sammenlignes med vestibulær status ved ett års oppfølging i studiepopulasjon 2 når det gjelder HINTS, v-HIT, VNG, posturografi.

SEKUNDÆRE RESULTAT Vestibulær status i studiepopulasjon 2 ved opptak og ved ett års oppfølging sammenlignes. Progresjon gjennom balansetreningsprogrammet blir evaluert ved endring i vestibulær status.

VARIABLER Alder, kjønn, utdanningsnivå, arbeid, ernærings-, røyke-, alkohol- og treningsfaktorer (tilsvarende de danske KRAM-faktorene), BMI, komorbiditet, tidligere svimmelhet/svimmelhet, medisinering, historie med rusmisbruk. DHI (poeng), TIPS (normal, unormal), v-HIT (videohodeimpuls (lateral): forsterkning etter 60 ms, forsterkning av asymmetri (%), sakkader åpent og skjult), VNG (spontan nystagmus, fast og ufiksert blikk) , posturografi (grader av svai målt i forskjellige posisjoner: stående, stående lukkede øyne, stående på puter).

STUDIE 3 Kostnadseffektivitet ved å implementere forhåndsdiagnostikk og balansetrening hos pasienter med akutt innsettende svimmelhet.

HYPOTESE Endringer av forhåndsdiagnostikk hos pasienter med akutt innsettende svimmelhet/vertigo samt gjennomføring av balansetrening er forbundet med økte kostnader. Slike forbedringer resulterer imidlertid i høyere prosentandel av pasienter med fullstendig bedring og tidligere tilbakevending til arbeid og reduserer dermed den totale samfunnsøkonomiske belastningen knyttet til hendelsen.

FORMÅL Å undersøke kostnadseffektiviteten av forhåndsdiagnostikk og balansetrening i potensielle kohorter av pasienter med akutt innsettende svimmelhet sammenlignet med en historisk kontrollgruppe.

BEFOLKNINGER Baselinepopulasjon 1, studiepopulasjon 1, baselinepopulasjon 2 og studiepopulasjon 2.

METODER Det skal gjennomføres en kostnadseffektivitetsanalyse i et samfunnsperspektiv med ett års oppfølging. Totale kostnader for alle pasienter vil bli målt, verdsatt og analysert. I analysen vil forskjellen i kostnad være relatert til prosentandel pasienter med fullstendig bedring ett år etter det akutte anfallet.

Kostnader: Kostnadene ved forhåndsdiagnose og balansetrening vil bli estimert ved hjelp av mikrokostnad. Bruk av primærhelsetjenester (inkludert kostnader til allmennlege, spesialistlege, fysioterapeut osv.) vil bli hentet ut og verdsatt fra det danske folkehelseregisteret for primæromsorg (NHSR). Bruk av sekundærhelsetjenester vil bli hentet fra Nasjonalt pasientregister (NPR). Dette registeret inneholder opplysninger om sykehusavdelinger, datoer for innleggelse og utskrivning og diagnose. Verdivurderingen bestemmes av refusjonssatser fra Diagnose-relatert-gruppering (DRG) og poliklinisk gruppering-system (DAGS). Produktivitetstap vil bli hentet fra det danske registeret for evaluering af marginalisering (DREAM) og verdsatt ved alders- og kjønnsmatchede gjennomsnittlige bruttolønninger fra Danmarks Statistik (www.dst.dk).