Ketorolac na snížení pooperační bolesti u dětských pacientů s adenotonsilektomií

Adenotonzilektomie je jednou z nejčastějších operací prováděných u pediatrické populace ve Spojených státech amerických především kvůli stavům, jako jsou poruchy dýchání ve spánku a tonzilitida. Kontrola pooperační bolesti po adenotonzilektomii však stále představuje pro anesteziology velkou výzvu. Pooperační bolest byla nejčastějším nežádoucím účinkem na jednotce poanesteziologické péče (PACU) pro děti po tonzilektomii a pooperační bolest také koreluje s agitací, ileem, opožděnou mobilizací, prodlouženými pobyty v nemocnici, rozvojem syndromů chronické bolesti, např. stejně jako pooperační nevolnost a zvracení (PONV). Výhody účinné kontroly bolesti jsou proto mnohonásobné: zlepšení spokojenosti pacienta/rodiny, snížení rizika pooperačního krvácení v důsledku náhlého vzrušení, snížení výskytu PONV a omezení klinických příznaků souvisejících s předávkováním opiáty.

Pro lepší kontrolu pooperační bolesti je klíčem k léčbě předoperační a intraoperační bolesti. Preventivní analgetické intervence mohou poskytnout ochranu před rozvojem přetrvávající pooperační bolesti. Ačkoli opioidní deriváty, jako je fentanyl a morfin, jsou hlavními pilíři pro perioperační léčbu bolesti po tonzilektomii, spotřeba opioidů pozitivně koreluje s klinickými nežádoucími účinky, jako je PONV, předávkování opioidy a nadměrná sedace. Zejména u dětských pacientů s těžkou obstrukční spánkovou apnoe (OSA) mohou opioidy tlumit ventilaci a vést k další obstrukci dýchacích cest, což má za následek desaturaci krevního kyslíku a dokonce smrt. Multimodální kontrola bolesti včetně použití kombinací opioidů se selektivním alfa2-adrenergním agonistou, jako je dexmedetomidin, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDS), jako je ketorolac, se často používají k analgezii u dětí podstupujících tonzilektomii. Dexmedetomidin je selektivní agonista alfa-2 adrenergních receptorů, který přímo působí na periferní nervový systém a způsobuje na dávce závislou inhibici C-vláken a Aα-vláken. Ukázalo se, že neselektivní NSAID působí při nocicepci periferně i centrálně. NSAID působí na periferní nociceptory blokováním enzymu cyklooxygenázy (COX), který inhibuje konverzi kyseliny arachidonové na prostaglandiny, čímž brání senzibilizaci receptorů bolesti v reakci na poranění. Centrálně inhibují NSAID produkci prostaglandinu E2 (PGE2) v míšním hřbetním rohu prostřednictvím COX-2, aktivují medulární a kortikální oblasti mozku zapojené do sestupné inhibiční kaskády bolesti, což vede k centrální senzibilizaci a nižšímu prahu bolesti v okolní neporaněné tkáni.

Mezi NSAID je Ketorolac tromethamin (Toradol) prvním schváleným pro parenterální použití v roce 1990 ve Spojených státech. Navzdory své rozmanitosti klinických indikací se podává hlavně k léčbě pooperační bolesti. Má silné analgetické vlastnosti, dávka 30 mg intramuskulárně (IM) nabízí podobnou analgezii jako 12 mg morfinu. Silné analgetické vlastnosti snižující potřebu opioidů z něj činí dobrého kandidáta v multimodální léčbě bolesti po tonzilektomii. Na rozdíl od opioidních analgetik ketorolac netlumí ventilaci a není spojen s nauzeou a zvracením, retencí moči nebo sedací. V kombinaci s opioidem vykazuje ketorolac významné opioidní šetřící účinky, což umožňuje použití nižších dávek opioidů. Klinické studie u dětí a dospělých ukazují, že synergické působení ketorolaku a opioidů zlepšuje stupeň a kvalitu úlevy od bolesti a snižuje výskyt nežádoucích účinků souvisejících s opioidy, jako je respirační deprese, PONV a ileus. Nicméně, podobně jako jiné neselektivní inhibitory Cox enzymu, ketorolac má několik nežádoucích účinků včetně gastrointestinálního (GI) krvácení, poškození ledvin, jaterní dysfunkce, možných alergických reakcí a narušení agregace krevních destiček prostřednictvím inhibice tromboxanu A. Nicméně důkazy zvýšeného krvácení je rozporuplné. Philips-Reed et al provedli metaanalýzu, která naznačila, že neexistuje konsenzus o zvýšeném riziku krvácení při podávání NSAID, jako je ketorolac, dětským pacientům podstupujícím tonzilektomii. Jejich závěr podporují i ​​další analýzy.

Navzdory těmto zjištěním je peroperační použití ketorolaku, zejména u dětské tonzilektomie, velmi omezené.