Ketorolac om postoperativ smärtreduktion hos pediatriska patienter med adenotonsillektomi

Adenotonsillektomi är en av de vanligaste operationerna som utförs i pediatrisk befolkning i USA, främst på grund av tillstånd som sömnstörningar och tonsillit. Men postoperativ smärtkontroll efter adenotonsillektomi erbjuder fortfarande stora utmaningar för anestesiologer. Postoperativ smärta har varit den vanligaste biverkningen på post-anestesivårdenheten (PACU) för barn efter tonsillektomi, och postoperativ smärta är också korrelerad med uppkomst av agitation, ileus, försenad mobilisering, förlängda sjukhusvistelser, utveckling av kroniska smärtsyndrom, som samt postoperativt illamående och kräkningar (PONV). Därför är fördelarna med effektiv smärtkontroll många gånger: förbättra patientens/familjens tillfredsställelse, minska risken för postoperativ blödning på grund av uppkomst av agitation, minskad incidens av PONV och minska kliniska symtom relaterade till opioidöverdos.

För att bättre kontrollera postoperativ smärta har preoperativ och intraoperativ smärtbehandling varit nyckeln. Förebyggande analgetiska ingrepp kan ge skydd mot utvecklingen av ihållande postoperativ smärta. Även om opioidderivat som fentanyl och morfin är stöttepelare för den perioperativa behandlingen av smärta efter tonsillektomi, är opioidkonsumtion positivt korrelerat med kliniska biverkningar såsom PONV, opioidöverdos och översedering. Speciellt för pediatriska patienter med svår obstruktiv sömnapné (OSA) kan opioider hämma ventilationen och leda till ytterligare luftvägsobstruktion, resultera i desaturation av blodsyre och till och med dödsfall. Multimodal smärtkontroll inklusive användning av kombinationer av opioider med selektiv alfa2-adrenerg agonist såsom dexmedetomidin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDS), såsom ketorolak, används ofta för analgesi hos barn som genomgår tonsillektomi. Dexmedetomidin är en selektiv alfa-2 adrenerg receptoragonist som direkt verkar på det perifera nervsystemet och orsakar en dosberoende hämning av C-fibrer och Aα-fibrer. Icke-selektiva NSAID har visat sig fungera både perifert och centralt i nociception. NSAID verkar på de perifera nociceptorerna genom att blockera enzymet cyklooxygenas (COX) som hämmar omvandlingen av arakidonsyra till prostaglandiner och förhindrar därigenom sensibilisering av smärtreceptorer som svar på skada. Centralt hämmar NSAID-preparat prostaglandin E2 (PGE2) produktionen i det spinala dorsala hornet via COX-2, aktiverar medullära och kortikala hjärnregioner som är involverade i den fallande hämmande smärtkaskaden, resulterar i central sensibilisering och en lägre smärttröskel i den omgivande oskadade vävnaden.

Bland NSAID är Ketorolac tromethamine (Toradol) den första godkända för parenteral användning 1990 i USA. Trots dess mångfald av kliniska indikationer, administreras det huvudsakligen för att behandla postoperativ smärta. Det har starka smärtstillande egenskaper, med en dos på 30 mg intramuskulär (IM) som erbjuder liknande smärtlindring som 12 mg morfin. De starka analgetiska egenskaperna för att minska opioidbehovet gör den till en bra kandidat inom multimodal smärtbehandling av smärta efter tonsillektomi. Till skillnad från opioidanalgetika, dämpar inte ketorolac ventilationen och är inte förknippad med illamående och kräkningar, urinretention eller sedering. I kombination med en opioid uppvisar ketorolac betydande opioidbesparande effekter, vilket gör att en lägre dos av opioid kan användas. Kliniska studier på barn och vuxna visar att den synergistiska effekten av ketorolak och opioider förbättrar graden och kvaliteten på smärtlindring och minskar förekomsten av opioidrelaterade biverkningar såsom andningsdepression, PONV och ileus. Men i likhet med andra icke-selektiva Cox-enzymhämmare har ketorolak flera negativa effekter inklusive gastrointestinala (GI) blödningar, nedsatt njurfunktion, leverdysfunktion, möjliga allergiska reaktioner och störningar av trombocytaggregation genom hämning av tromboxan A. av ökad blödning är motstridig. Philips-Reed et al genomförde en metanalys som tydde på att det inte fanns någon konsensus om den ökade risken för blödning när NSAID som ketorolak ges till pediatriska patienter som genomgår tonsillektomi. Det finns andra analyser som stöder deras slutsats.

Trots dessa fynd är perioperativ ketorolakanvändning, särskilt vid pediatrisk tonsillektomikirurgi, mycket begränsad.