Ketorolac zur postoperativen Schmerzreduktion bei pädiatrischen Patienten mit Adenotonsillektomie

Die Adenotonsillektomie ist eine der häufigsten Operationen, die in der pädiatrischen Bevölkerung in den Vereinigten Staaten durchgeführt wird, hauptsächlich aufgrund von Erkrankungen wie Atemstörungen im Schlaf und Tonsillitis. Die postoperative Schmerzkontrolle nach einer Adenotonsillektomie stellt Anästhesisten jedoch noch immer vor große Herausforderungen. Postoperativer Schmerz war die häufigste Nebenwirkung in der Postanästhesiestation (PACU) für Kinder nach Tonsillektomie, und postoperativer Schmerz korreliert auch mit Aufregung, Ileus, verzögerter Mobilisierung, verlängerten Krankenhausaufenthalten, der Entwicklung chronischer Schmerzsyndrome, wie z sowie postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV). Daher sind die Vorteile einer wirksamen Schmerzkontrolle vielfältig: Verbesserung der Patienten-/Familienzufriedenheit, Verringerung des Risikos postoperativer Blutungen aufgrund von Aufregung beim Auftreten, Verringerung der Inzidenz von PONV und Verringerung der klinischen Symptome im Zusammenhang mit einer Opioid-Überdosierung.

Um postoperative Schmerzen besser kontrollieren zu können, waren präoperative und intraoperative Schmerzbehandlungen der Schlüssel. Präventive analgetische Interventionen können einen Schutz vor der Entwicklung anhaltender postoperativer Schmerzen bieten. Obwohl Opioidderivate wie Fentanyl und Morphin Hauptstützen für die perioperative Behandlung von Schmerzen nach Tonsillektomie sind, korreliert der Opioidkonsum positiv mit klinischen Nebenwirkungen wie PONV, Opioidüberdosierung und Übersedierung. Insbesondere bei pädiatrischen Patienten mit schwerer obstruktiver Schlafapnoe (OSA) können Opioide die Ventilation unterdrücken und zu einer weiteren Obstruktion der Atemwege, zu einer Untersättigung des Blutsauerstoffs und sogar zum Tod führen. Multimodale Schmerzkontrolle, einschließlich der Verwendung von Kombinationen von Opioiden mit selektiven alpha2-adrenergen Agonisten wie Dexmedetomidin, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDS) wie Ketorolac, werden häufig zur Analgesie bei Kindern eingesetzt, die sich einer Tonsillektomie unterziehen. Dexmedetomidin ist ein selektiver alpha-2-adrenerger Rezeptoragonist, der direkt auf das periphere Nervensystem wirkt und eine dosisabhängige Hemmung von C-Fasern und Aα-Fasern bewirkt. Es wurde gezeigt, dass nicht-selektive NSAIDs sowohl peripher als auch zentral bei der Nozizeption wirken. NSAIDs wirken an den peripheren Nozizeptoren, indem sie das Enzym Cyclooxygenase (COX) blockieren, das die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine hemmt, wodurch die Sensibilisierung von Schmerzrezeptoren als Reaktion auf eine Verletzung verhindert wird. NSAIDs hemmen zentral die Produktion von Prostaglandin E2 (PGE2) im Hinterhorn der Wirbelsäule über COX-2, aktivieren medulläre und kortikale Hirnregionen, die an der absteigenden inhibitorischen Schmerzkaskade beteiligt sind, führen zu einer zentralen Sensibilisierung und einer niedrigeren Schmerzschwelle im umgebenden unverletzten Gewebe.

Unter den NSAIDS ist Ketorolac-Tromethamin (Toradol) das erste, das 1990 in den Vereinigten Staaten für die parenterale Anwendung zugelassen wurde. Trotz seiner vielfältigen klinischen Indikationen wird es hauptsächlich zur Behandlung postoperativer Schmerzen verabreicht. Es hat starke analgetische Eigenschaften, wobei eine Dosis von 30 mg intramuskulär (IM) eine ähnliche Analgesie wie 12 mg Morphin bietet. Die starken analgetischen Eigenschaften zur Reduzierung des Opioidbedarfs machen es zu einem guten Kandidaten für die multimodale Schmerzbehandlung von Schmerzen nach Tonsillektomie. Im Gegensatz zu Opioid-Analgetika dämpft Ketorolac die Atmung nicht und wird nicht mit Übelkeit und Erbrechen, Harnverhalt oder Sedierung in Verbindung gebracht. In Kombination mit einem Opioid zeigt Ketorolac signifikante opioidsparende Wirkungen, wodurch eine niedrigere Opioiddosis verwendet werden kann. Klinische Studien an Kindern und Erwachsenen zeigen, dass die synergistische Wirkung von Ketorolac und Opioiden den Grad und die Qualität der Schmerzlinderung verbessert und das Auftreten opioidbedingter Nebenwirkungen wie Atemdepression, PONV und Ileus verringert. Ähnlich wie andere nicht-selektive Cox-Enzym-Hemmer hat Ketorolac jedoch mehrere Nebenwirkungen, darunter gastrointestinale (GI) Blutungen, Nierenfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörungen, mögliche allergische Reaktionen und eine Störung der Thrombozytenaggregation durch die Hemmung von Thromboxan A von erhöhten Blutungen ist widersprüchlich. Philips-Reed et al. führten eine Metaanalyse durch, die darauf hindeutete, dass es keinen Konsens über das erhöhte Blutungsrisiko gab, wenn NSAIDs wie Ketorolac pädiatrischen Patienten verabreicht wurden, die sich einer Tonsillektomie unterziehen. Es gibt andere Analysen, die ihre Schlussfolgerung stützen.

Trotz dieser Erkenntnisse ist die perioperative Anwendung von Ketorolac, insbesondere bei pädiatrischen Tonsillektomieoperationen, sehr begrenzt.