Ketorolac op postoperatieve pijnvermindering bij pediatrische patiënten met adenotonsillectomie

Adenotonsillectomie is een van de meest voorkomende operaties die worden uitgevoerd bij pediatrische patiënten in de Verenigde Staten, voornamelijk vanwege aandoeningen zoals slaapstoornissen, ademhaling en tonsillitis. De postoperatieve pijnbestrijding na adenotonsillectomie vormt echter nog steeds een grote uitdaging voor anesthesiologen. Postoperatieve pijn is de meest voorkomende bijwerking in de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) voor kinderen na tonsillectomie, en postoperatieve pijn is ook gecorreleerd met agitatie bij het opkomen, ileus, vertraagde mobilisatie, langdurig ziekenhuisverblijf, de ontwikkeling van chronische pijnsyndromen, zoals evenals postoperatieve misselijkheid en braken (PONV). Daarom zijn de voordelen van effectieve pijnbestrijding veelvoudig: verbetering van de tevredenheid van de patiënt/familie, vermindering van het risico op postoperatieve bloedingen als gevolg van agitatie bij het opkomen, vermindering van de incidentie van PONV en vermindering van klinische symptomen die verband houden met een overdosis opioïden.

Om postoperatieve pijn beter onder controle te houden, zijn preoperatieve en intraoperatieve pijnbehandelingen de sleutel geweest. Preventieve pijnstillende interventies kunnen bescherming bieden tegen het ontstaan ​​van aanhoudende postoperatieve pijn. Hoewel opioïdderivaten zoals fentanyl en morfine steunpilaren zijn voor de perioperatieve behandeling van pijn na tonsillectomie, is het gebruik van opioïden positief gecorreleerd met klinische bijwerkingen zoals PONV, overdosis opioïden en overmatige sedatie. Vooral bij pediatrische patiënten met ernstige obstructieve slaapapneu (OSA) kunnen opioïden de ventilatie onderdrukken en leiden tot verdere luchtwegobstructie, resulterend in desaturatie van zuurstof in het bloed en zelfs de dood. Multimodale pijnbestrijding, waaronder het gebruik van combinaties van opioïden met selectieve alfa2-adrenerge agonisten zoals dexmedetomidine, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDS), zoals ketorolac, worden vaak gebruikt voor analgesie bij kinderen die een tonsillectomie ondergaan. Dexmedetomidine is een selectieve alfa-2-adrenerge receptoragonist die direct inwerkt op het perifere zenuwstelsel en een dosisafhankelijke remming van C-vezels en Aα-vezels veroorzaakt. Van niet-selectieve NSAID's is aangetoond dat ze zowel perifeer als centraal functioneren bij nociceptie. NSAID's werken op de perifere nociceptoren door het cyclo-oxygenase (COX)-enzym te blokkeren dat de omzetting van arachidonzuur in prostaglandinen remt, waardoor de sensibilisatie van pijnreceptoren als reactie op letsel wordt voorkomen. Centraal remmen NSAID's de productie van prostaglandine E2 (PGE2) in de spinale dorsale hoorn via COX-2, activeren medullaire en corticale hersengebieden die betrokken zijn bij de dalende remmende pijncascade, resulteren in centrale sensitisatie en een lagere pijndrempel in het omringende niet-beschadigde weefsel.

Onder NSAID's is Ketorolac tromethamine (Toradol) de eerste goedgekeurd voor parenteraal gebruik in 1990 in de Verenigde Staten. Ondanks de verscheidenheid aan klinische indicaties, wordt het voornamelijk toegediend voor de behandeling van postoperatieve pijn. Het heeft sterke analgetische eigenschappen, met een dosis van 30 mg intramusculair (IM) die vergelijkbare analgesie biedt als 12 mg morfine. De sterke pijnstillende eigenschappen van het verminderen van de behoefte aan opioïden maken het een goede kandidaat voor multimodale pijnbehandeling van pijn na een tonsillectomie. In tegenstelling tot opioïde analgetica onderdrukt ketorolac de ventilatie niet en wordt het niet geassocieerd met misselijkheid en braken, urineretentie of sedatie. In combinatie met een opioïde vertoont ketorolac significante opioïde-sparende effecten, waardoor een lagere dosis opioïde kan worden gebruikt. Klinische onderzoeken bij kinderen en volwassenen tonen aan dat de synergetische werking van ketorolac en opioïden de mate en kwaliteit van pijnverlichting verbetert en de incidentie van opioïdgerelateerde bijwerkingen zoals ademhalingsdepressie, PONV en ileus vermindert. Echter, vergelijkbaar met andere niet-selectieve Cox-enzymremmers, heeft ketorolac verschillende bijwerkingen, waaronder gastro-intestinale (GI) bloedingen, nierinsufficiëntie, leverdisfunctie, mogelijke allergische reacties en verstoring van de bloedplaatjesaggregatie door remming van tromboxaan A. Het bewijs is echter van toegenomen bloeding is tegenstrijdig. Philips-Reed et al voerden een metanalyse uit die suggereerde dat er geen consensus was over het verhoogde risico op bloedingen wanneer NSAID's zoals ketorolac worden gegeven aan pediatrische patiënten die een tonsillectomie ondergaan. Er zijn andere analyses die hun conclusie ondersteunen.

Ondanks deze bevindingen is het gebruik van ketorolac peri-operatief, vooral bij pediatrische tonsillectomie-operaties, zeer beperkt.