Ketorolac sulla riduzione del dolore postoperatorio nei pazienti pediatrici con adenotonsillectomia

L'adenotonsillectomia è uno degli interventi chirurgici più frequenti eseguiti nella popolazione pediatrica negli Stati Uniti principalmente a causa di condizioni come disturbi respiratori del sonno e tonsillite. Tuttavia, il controllo del dolore postoperatorio dopo l'adenotonsillectomia offre ancora grandi sfide agli anestesisti. Il dolore postoperatorio è stato l'effetto avverso più comune nell'unità di cura post-anestesia (PACU) per i bambini dopo tonsillectomia e il dolore postoperatorio è anche correlato con agitazione di emergenza, ileo, mobilizzazione ritardata, degenze ospedaliere prolungate, sviluppo di sindromi da dolore cronico, come nonché nausea e vomito postoperatori (PONV). Pertanto, i vantaggi di un efficace controllo del dolore sono molteplici: miglioramento della soddisfazione del paziente/famiglia, riduzione del rischio di sanguinamento postoperatorio dovuto all'agitazione di emergenza, diminuzione dell'incidenza di PONV e riduzione dei sintomi clinici correlati al sovradosaggio da oppioidi.

Per controllare meglio il dolore postoperatorio, la gestione del dolore preoperatorio e intraoperatorio è stata la chiave. Gli interventi analgesici preventivi possono fornire protezione contro lo sviluppo di dolore postoperatorio persistente. Sebbene i derivati ​​​​degli oppioidi come il fentanil e la morfina siano i pilastri per la gestione perioperatoria del dolore post-tonsillectomia, il consumo di oppioidi è correlato positivamente con effetti avversi clinici come PONV, sovradosaggio da oppioidi e sedazione eccessiva. Soprattutto per i pazienti pediatrici con grave apnea ostruttiva del sonno (OSA), gli oppioidi possono deprimere la ventilazione e portare a un'ulteriore ostruzione delle vie aeree, provocare desaturazione dell'ossigeno nel sangue e persino la morte. Il controllo del dolore multimodale, incluso l'uso di combinazioni di oppioidi con agonisti alfa2-adrenergici selettivi come la dexmedetomidina, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come il ketorolac, sono spesso usati per l'analgesia nei bambini sottoposti a tonsillectomia. La dexmedetomidina è un agonista selettivo del recettore adrenergico alfa-2 che agisce direttamente sul sistema nervoso periferico, provocando un'inibizione dose-dipendente delle fibre C e delle fibre Aα. È stato dimostrato che i FANS non selettivi funzionano sia perifericamente che centralmente nella nocicezione. I FANS agiscono sui nocicettori periferici bloccando l'enzima cicloossigenasi (COX) che inibisce la conversione dell'acido arachidonico in prostaglandine, prevenendo così la sensibilizzazione dei recettori del dolore in risposta alla lesione. A livello centrale, i FANS inibiscono la produzione di prostaglandina E2 (PGE2) nel corno dorsale spinale tramite COX-2, attivano le regioni cerebrali midollari e corticali coinvolte nella cascata discendente del dolore inibitorio, provocano una sensibilizzazione centrale e una soglia del dolore inferiore nel tessuto circostante illeso.

Tra i FANS, Ketorolac trometamina (Toradol) è il primo approvato per uso parenterale nel 1990 negli Stati Uniti. Nonostante la sua varietà di indicazioni cliniche, viene somministrato principalmente per la gestione del dolore postoperatorio. Ha forti proprietà analgesiche, con una dose di 30 mg per via intramuscolare (IM) che offre un'analgesia simile a quella di 12 mg di morfina. Le forti proprietà analgesiche di ridurre il fabbisogno di oppioidi lo rendono un buon candidato nella gestione del dolore multimodale del dolore post-tonsillectomia. A differenza degli analgesici oppioidi, il ketorolac non deprime la ventilazione e non è associato a nausea e vomito, ritenzione urinaria o sedazione. Quando combinato con un oppioide, il ketorolac mostra significativi effetti di risparmio di oppioidi, consentendo di utilizzare un dosaggio inferiore di oppioidi. Studi clinici su bambini e adulti mostrano che l'azione sinergica di ketorolac e oppioidi migliora il grado e la qualità del sollievo dal dolore e riduce l'incidenza di effetti avversi correlati agli oppioidi come depressione respiratoria, PONV e ileo. Tuttavia, analogamente ad altri inibitori dell'enzima Cox non selettivi, il ketorolac ha diversi effetti avversi tra cui sanguinamento gastrointestinale (GI), insufficienza renale, disfunzione epatica, possibili reazioni allergiche e interruzione dell'aggregazione piastrinica attraverso l'inibizione del trombossano A. Tuttavia, l'evidenza di aumento del sanguinamento è in conflitto. Philips-Reed et al hanno condotto una metanalisi che ha suggerito che non vi era consenso sull'aumento del rischio di sanguinamento quando i FANS come il ketorolac vengono somministrati a pazienti pediatrici sottoposti a tonsillectomia. Ci sono altre analisi che supportano la loro conclusione.

Nonostante questi risultati, l'uso perioperatorio di ketorolac, specialmente nella chirurgia della tonsillectomia pediatrica, è molto limitato.