Ketorolac om postoperativ smertereduktion hos pædiatriske patienter med adenotonsillektomi

Adenotonsillektomi er en af ​​de hyppigste operationer, der udføres i pædiatrisk befolkning i USA, hovedsagelig på grund af tilstande som søvnforstyrret vejrtrækning og tonsillitis. Postoperativ smertekontrol efter adenotonsillektomi byder dog stadig på store udfordringer for anæstesiologer. Postoperative smerter har været den mest almindelige uønskede virkning i post-anæstesi-afdelingen (PACU) for børn efter tonsillektomi, og postoperativ smerte er også korreleret med opstået agitation, ileus, forsinket mobilisering, længere hospitalsophold, udvikling af kroniske smertesyndromer, som f. samt postoperativ kvalme og opkastning (PONV). Derfor er fordelene ved effektiv smertekontrol mangedobbelte: forbedring af patient-/familietilfredsheden, reduktion af risikoen for postoperativ blødning på grund af opstået agitation, faldende forekomst af PONV og nedbringelse af kliniske symptomer relateret til opioidoverdosis.

For bedre at kontrollere postoperativ smerte har præoperativ og intraoperativ smertebehandling været nøglen. Forebyggende analgetiske indgreb kan give beskyttelse mod udvikling af vedvarende postoperativ smerte. Selvom opioidderivater såsom fentanyl og morfin er grundpillerne i den perioperative behandling af post-tonsillektomismerter, er opioidforbrug positivt korreleret med kliniske bivirkninger såsom PONV, opioidoverdosis og oversedation. Især for pædiatriske patienter med svær obstruktiv søvnapnø (OSA), kan opioider undertrykke ventilationen og føre til yderligere luftvejsobstruktion, resultere i desaturation af ilt i blodet og endda død. Multimodal smertekontrol, herunder brug af kombinationer af opioider med selektiv alfa2-adrenerg agonist, såsom dexmedetomidin, non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDS), såsom ketorolac, bruges ofte til analgesi hos børn, der gennemgår tonsillektomi. Dexmedetomidin er en selektiv alfa-2 adrenerg receptoragonist, der virker direkte på det perifere nervesystem og forårsager en dosisafhængig hæmning af C-fibre og Aα-fibre. Ikke-selektive NSAID'er har vist sig at fungere både perifert og centralt i nociception. NSAID'er virker på de perifere nociceptorer ved at blokere cyclooxygenase (COX) enzymet, der hæmmer omdannelsen af ​​arachidonsyre til prostaglandiner, og forhindrer derved sensibilisering af smertereceptorer som reaktion på skade. Centralt hæmmer NSAID'er prostaglandin E2 (PGE2) produktionen i det spinale dorsale horn via COX-2, aktiverer medullære og kortikale hjerneregioner involveret i den nedadgående hæmmende smertekaskade, resulterer i central sensibilisering og en lavere smertetærskel i det omgivende uskadede væv.

Blandt NSAIDS er Ketorolac tromethamin (Toradol) den første godkendte til parenteral brug i 1990 i USA. På trods af dets mange forskellige kliniske indikationer administreres det hovedsageligt til behandling af postoperative smerter. Det har stærke smertestillende egenskaber, med en dosis på 30 mg intramuskulært (IM), der giver lignende smertelindring som 12 mg morfin. De stærke analgetiske egenskaber ved at reducere opioidbehovet gør det til en god kandidat i multimodal smertebehandling af smerter efter tonsillektomi. I modsætning til opioidanalgetika, sænker ketorolac ikke ventilationen og er ikke forbundet med kvalme og opkastning, urinretention eller sedation. Når det kombineres med et opioid, udviser ketorolac betydelige opioidbesparende virkninger, hvilket gør det muligt at bruge en lavere dosis af opioid. Kliniske undersøgelser hos børn og voksne viser, at den synergistiske virkning af ketorolac og opioider forbedrer graden og kvaliteten af ​​smertelindring og reducerer forekomsten af ​​opioid-relaterede bivirkninger såsom respirationsdepression, PONV og ileus. Men i lighed med andre ikke-selektive Cox-enzymhæmmere har ketorolac adskillige bivirkninger, herunder gastrointestinal (GI) blødning, nedsat nyrefunktion, leverdysfunktion, mulige allergiske reaktioner og forstyrrelse af blodpladeaggregation gennem hæmning af thromboxan A. af øget blødning er modstridende. Philips-Reed et al foretog en metanalyse, der tydede på, at der ikke var konsensus om den øgede risiko for blødning, når NSAID'er såsom ketorolac gives til pædiatriske patienter, der gennemgår tonsillektomi. Der er andre analyser, der understøtter deres konklusion.

På trods af disse resultater er brugen af ​​perioperativ ketorolac, især ved pædiatrisk tonsillektomi, meget begrænset.