Ketorolak na zmniejszenie bólu pooperacyjnego u dzieci z adenotonsilektomią

Adenotonsillektomia jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji w populacji pediatrycznej w Stanach Zjednoczonych, głównie ze względu na zaburzenia oddychania podczas snu i zapalenie migdałków. Jednak kontrola bólu pooperacyjnego po adenotonsillektomii nadal stanowi wielkie wyzwanie dla anestezjologów. Ból pooperacyjny był najczęstszym działaniem niepożądanym na oddziale opieki po anestezjologicznej (PACU) u dzieci po usunięciu migdałków, a ból pooperacyjny jest również skorelowany z pobudzeniem wybudzeniowym, niedrożnością jelit, opóźnioną mobilizacją, przedłużonym pobytem w szpitalu, rozwojem przewlekłych zespołów bólowych, jak jak również nudności i wymioty pooperacyjne (PONV). Dlatego korzyści ze skutecznej kontroli bólu są wielorakie: poprawa zadowolenia pacjenta/rodziny, zmniejszenie ryzyka krwawienia pooperacyjnego z powodu pobudzenia, zmniejszenie częstości występowania PONV oraz zmniejszenie objawów klinicznych związanych z przedawkowaniem opioidów.

Kluczem do lepszego kontrolowania bólu pooperacyjnego jest przedoperacyjne i śródoperacyjne postępowanie przeciwbólowe. Zapobiegawcze interwencje przeciwbólowe mogą zapewnić ochronę przed rozwojem przetrwałego bólu pooperacyjnego. Chociaż pochodne opioidów, takie jak fentanyl i morfina, są podstawą okołooperacyjnego leczenia bólu po wycięciu migdałków, spożycie opioidów jest dodatnio skorelowane z klinicznymi działaniami niepożądanymi, takimi jak PONV, przedawkowanie opioidów i nadmierna sedacja. Szczególnie w przypadku pacjentów pediatrycznych z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym (OBS) opioidy mogą obniżać wentylację i prowadzić do dalszej niedrożności dróg oddechowych, powodując desaturację krwi, a nawet śmierć. Multimodalne zwalczanie bólu, w tym stosowanie kombinacji opioidów z selektywnymi agonistami alfa2-adrenergicznymi, takimi jak deksmedetomidyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ketorolak, są często stosowane w analgezji u dzieci poddawanych wycięciu migdałków. Deksmedetomidyna jest selektywnym agonistą receptorów alfa-2-adrenergicznych, który działa bezpośrednio na obwodowy układ nerwowy, powodując zależne od dawki hamowanie włókien C i Aα. Wykazano, że nieselektywne NLPZ działają zarówno obwodowo, jak i ośrodkowo w nocycepcji. NLPZ działają na obwodowe nocyceptory poprzez blokowanie enzymu cyklooksygenazy (COX), który hamuje konwersję kwasu arachidonowego do prostaglandyn, zapobiegając w ten sposób uwrażliwieniu receptorów bólu w odpowiedzi na uraz. Ośrodkowo NLPZ hamują wytwarzanie prostaglandyny E2 (PGE2) w rogach grzbietowych rdzenia kręgowego za pośrednictwem COX-2, aktywują rdzeniaste i korowe obszary mózgu zaangażowane w zstępującą hamującą kaskadę bólu, powodują sensytyzację ośrodkową i niższy próg bólu w otaczającej nieuszkodzonej tkance.

Wśród NLPZ trometamina ketorolaku (Toradol) jest pierwszą zatwierdzoną do stosowania pozajelitowego w 1990 roku w Stanach Zjednoczonych. Pomimo różnorodności wskazań klinicznych podawana jest głównie w leczeniu bólu pooperacyjnego. Ma silne właściwości przeciwbólowe, dawka 30 mg domięśniowo (im.) daje podobne działanie przeciwbólowe jak 12 mg morfiny. Silne właściwości przeciwbólowe zmniejszające zapotrzebowanie na opioidy sprawiają, że jest dobrym kandydatem do multimodalnego leczenia bólu po wycięciu migdałków. W przeciwieństwie do opioidowych leków przeciwbólowych, ketorolak nie hamuje wentylacji i nie powoduje nudności i wymiotów, zatrzymania moczu ani sedacji. W połączeniu z opioidem ketorolak wykazuje znaczące działanie oszczędzające opioidy, co pozwala na zastosowanie mniejszej dawki opioidu. Badania kliniczne u dzieci i dorosłych wykazały, że synergistyczne działanie ketorolaku i opioidów poprawia stopień i jakość uśmierzania bólu oraz zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych związanych z opioidami, takich jak depresja oddechowa, PONV i niedrożność jelit. Jednakże, podobnie jak inne nieselektywne inhibitory enzymu Cox, ketorolak ma szereg działań niepożądanych, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego, zaburzenia czynności nerek, zaburzenia czynności wątroby, możliwe reakcje alergiczne i zaburzenia agregacji płytek krwi poprzez hamowanie tromboksanu A. Jednak dowody zwiększonego krwawienia jest sprzeczna. Philips-Reed i wsp. przeprowadzili metaanalizę sugerującą, że nie ma zgody co do zwiększonego ryzyka krwawienia podczas podawania NLPZ, takich jak ketorolak, pacjentom pediatrycznym poddawanym wycięciu migdałków. Istnieją inne analizy potwierdzające ich wnioski.

Pomimo tych ustaleń, okołooperacyjne stosowanie ketorolaku, zwłaszcza w operacjach usunięcia migdałków u dzieci, jest bardzo ograniczone.