Кеторолак на уменьшение послеоперационной боли у детей с аденотонзиллэктомией

Аденотонзиллэктомия является одной из наиболее частых операций, выполняемых у детей в Соединенных Штатах, в основном из-за таких состояний, как нарушение дыхания во сне и тонзиллит. Тем не менее, послеоперационный контроль боли после аденотонзиллэктомии по-прежнему представляет большие проблемы для анестезиологов. Послеоперационная боль была наиболее частым побочным эффектом в послеоперационном отделении анестезии (PACU) для детей после тонзиллэктомии, и послеоперационная боль также коррелирует с возникновением ажитации, кишечной непроходимостью, отсроченной мобилизацией, длительным пребыванием в стационаре, развитием хронических болевых синдромов, как а также послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР). Таким образом, преимущества эффективного обезболивания многократны: повышение удовлетворенности пациента/семьи, снижение риска послеоперационного кровотечения из-за возникающей ажитации, снижение частоты ПОТР и уменьшение клинических симптомов, связанных с передозировкой опиоидов.

Для лучшего контроля послеоперационной боли ключевое значение имеет предоперационное и интраоперационное обезболивание. Профилактические обезболивающие вмешательства могут обеспечить защиту от развития стойкой послеоперационной боли. Хотя производные опиоидов, такие как фентанил и морфин, являются основой для периоперационного лечения боли после тонзиллэктомии, потребление опиоидов положительно коррелирует с клиническими побочными эффектами, такими как ПОТР, передозировка опиоидов и чрезмерная седация. В особенности у детей с тяжелым синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) опиоиды могут угнетать вентиляцию и приводить к дальнейшей обструкции дыхательных путей, десатурации крови кислородом и даже смерти. Мультимодальный контроль боли, включающий использование комбинаций опиоидов с селективными агонистами альфа2-адренорецепторов, такими как дексмедетомидин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как кеторолак, часто используются для обезболивания у детей, перенесших тонзиллэктомию. Дексмедетомидин является селективным агонистом альфа-2-адренорецепторов, который действует непосредственно на периферическую нервную систему, вызывая дозозависимое ингибирование С-волокон и Аα-волокон. Было показано, что неселективные НПВП действуют как периферически, так и центрально в ноцицепции. НПВП воздействуют на периферические ноцицепторы, блокируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ), который ингибирует превращение арахидоновой кислоты в простагландины, тем самым предотвращая сенсибилизацию болевых рецепторов в ответ на травму. На центральном уровне НПВП подавляют выработку простагландина Е2 (ПГЕ2) в спинном дорсальном роге через ЦОГ-2, активируют продолговатые и кортикальные области мозга, участвующие в нисходящем тормозном болевом каскаде, что приводит к центральной сенсибилизации и снижению болевого порога в окружающих неповрежденных тканях.

Среди НПВП кеторолака трометамин (торадол) является первым одобренным для парентерального применения в 1990 году в США. Несмотря на разнообразие клинических показаний, он в основном применяется для купирования послеоперационной боли. Он обладает сильными анальгетическими свойствами: доза 30 мг внутримышечно (в/м) обеспечивает аналогичную анальгезию, как 12 мг морфина. Сильные обезболивающие свойства снижают потребность в опиоидах, что делает его хорошим кандидатом для мультимодального обезболивания после тонзиллэктомии. В отличие от опиоидных анальгетиков кеторолак не угнетает вентиляцию легких и не вызывает тошноты и рвоты, задержки мочи или седативного эффекта. В сочетании с опиоидами кеторолак проявляет значительный опиоид-сберегающий эффект, что позволяет использовать более низкие дозы опиоидов. Клинические исследования у детей и взрослых показывают, что синергетическое действие кеторолака и опиоидов улучшает степень и качество обезболивания и снижает частоту побочных эффектов, связанных с опиоидами, таких как угнетение дыхания, ПОТР и кишечная непроходимость. Однако, подобно другим неселективным ингибиторам фермента ЦОГ, кеторолак имеет несколько побочных эффектов, включая желудочно-кишечные (ЖК) кровотечения, почечную недостаточность, дисфункцию печени, возможные аллергические реакции и нарушение агрегации тромбоцитов за счет ингибирования тромбоксана А. увеличения кровотечения является противоречивым. Philips-Reed et al. провели метаанализ, который показал, что нет единого мнения о повышенном риске кровотечения при назначении НПВП, таких как кеторолак, педиатрическим пациентам, перенесшим тонзиллэктомию. Есть и другие анализы, подтверждающие их заключение.

Несмотря на эти данные, периоперационное использование кеторолака, особенно при тонзиллэктомии у детей, очень ограничено.