Ketorolac om postoperativ smertereduksjon hos pediatriske pasienter med adenotonsillektomi

Adenotonsillektomi er en av de hyppigste operasjonene som utføres i pediatrisk befolkning i USA, hovedsakelig på grunn av tilstander som søvnforstyrrelser i puste og betennelse i mandlene. Postoperativ smertekontroll etter adenotonsillektomi byr imidlertid fortsatt på store utfordringer for anestesileger. Postoperativ smerte har vært den vanligste bivirkningen i post-anestesiavdelingen (PACU) for barn etter tonsillektomi, og postoperativ smerte er også korrelert med oppstått agitasjon, ileus, forsinket mobilisering, lengre sykehusopphold, utvikling av kroniske smertesyndromer, som samt postoperativ kvalme og oppkast (PONV). Derfor er fordelene med effektiv smertekontroll mange ganger: forbedring av pasient-/familietilfredshet, redusering av risikoen for postoperativ blødning på grunn av oppstått agitasjon, redusert forekomst av PONV og reduksjon av kliniske symptomer relatert til opioidoverdose.

For å bedre kontrollere postoperativ smerte, har preoperativ og intraoperativ smertebehandling vært nøkkelen. Forebyggende smertestillende inngrep kan gi beskyttelse mot utvikling av vedvarende postoperativ smerte. Selv om opioidderivater som fentanyl og morfin er bærebjelker for perioperativ behandling av smerter etter tonsillektomi, er opioidforbruk positivt korrelert med kliniske bivirkninger som PONV, opioidoverdose og oversedasjon. Spesielt for pediatriske pasienter med alvorlig obstruktiv søvnapné (OSA), kan opioider redusere ventilasjonen og føre til ytterligere luftveisobstruksjon, resultere i desaturasjon av blodoksygen og til og med død. Multimodal smertekontroll inkludert bruk av kombinasjoner av opioider med selektiv alfa2-adrenerg agonist som dexmedetomidin, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDS), som ketorolac, brukes ofte til analgesi hos barn som gjennomgår tonsillektomi. Dexmedetomidin er en selektiv alfa-2 adrenerg reseptoragonist som virker direkte på det perifere nervesystemet, og forårsaker en doseavhengig hemming av C-fibre og Aα-fibre. Ikke-selektive NSAIDs har vist seg å fungere både perifert og sentralt i nocisepsjon. NSAIDs virker på de perifere nociceptorene ved å blokkere cyclooxygenase (COX) enzymet som hemmer omdannelsen av arakidonsyre til prostaglandiner, og forhindrer dermed sensibilisering av smertereseptorer som respons på skade. Sentralt hemmer NSAIDs produksjonen av prostaglandin E2 (PGE2) i det spinale dorsalhornet via COX-2, aktiverer medullære og kortikale hjerneregioner involvert i den synkende hemmende smertekaskaden, resulterer i sentral sensibilisering og en lavere smerteterskel i det omkringliggende uskadede vevet.

Blant NSAIDS er Ketorolac tromethamine (Toradol) den første godkjente for parenteral bruk i 1990 i USA. Til tross for dens variasjon av kliniske indikasjoner, administreres den hovedsakelig for behandling av postoperativ smerte. Den har sterke smertestillende egenskaper, med en dose på 30 mg intramuskulært (IM) som gir lignende smertelindring som 12 mg morfin. De sterke smertestillende egenskapene til å redusere opioidbehovet gjør det til en god kandidat i multimodal smertebehandling av smerter etter tonsillektomi. I motsetning til opioidanalgetika, demper ikke ketorolac ventilasjonen, og er ikke assosiert med kvalme og oppkast, urinretensjon eller sedasjon. Når det kombineres med et opioid, viser ketorolac betydelige opioidbesparende effekter, noe som gjør at en lavere dose av opioid kan brukes. Kliniske studier hos barn og voksne viser at den synergistiske virkningen av ketorolac og opioider forbedrer graden og kvaliteten på smertelindring, og reduserer forekomsten av opioidrelaterte bivirkninger som respirasjonsdepresjon, PONV og ileus. Imidlertid, i likhet med andre ikke-selektive Cox-enzymhemmere, har ketorolac flere uønskede effekter, inkludert gastrointestinal (GI) blødning, nedsatt nyrefunksjon, leverdysfunksjon, mulige allergiske reaksjoner og forstyrrelse av blodplateaggregering gjennom hemming av tromboksan A. Imidlertid er bevisene av økt blødning er motstridende. Philips-Reed et al utførte en metanalyse som antydet at det ikke var enighet om den økte risikoen for blødning når NSAIDS som ketorolac gis til pediatriske pasienter som gjennomgår tonsillektomi. Det er andre analyser som støtter konklusjonen deres.

Til tross for disse funnene er perioperativ ketorolakbruk, spesielt ved pediatrisk tonsillektomikirurgi, svært begrenset.