Kétorolac sur la réduction de la douleur postopératoire chez les patients pédiatriques ayant subi une adéno-amygdalectomie

L'adéno-amygdalectomie est l'une des chirurgies les plus fréquentes pratiquées dans la population pédiatrique aux États-Unis, principalement en raison de conditions telles que les troubles respiratoires du sommeil et l'amygdalite. Cependant, le contrôle de la douleur postopératoire suite à une adéno-amygdalectomie pose encore de grands défis aux anesthésiologistes. La douleur postopératoire a été l'effet indésirable le plus fréquent en unité de soins post-anesthésiques (USPA) pour les enfants après amygdalectomie, et la douleur postopératoire est également corrélée à l'agitation à l'émergence, à l'iléus, au retard de mobilisation, aux séjours prolongés à l'hôpital, au développement de syndromes de douleur chronique, ainsi qu'à ainsi que des nausées et vomissements postopératoires (NVPO). Par conséquent, les avantages d'un contrôle efficace de la douleur sont multiples : amélioration de la satisfaction du patient/famille, réduction du risque de saignement postopératoire dû à l'agitation à l'émergence, diminution de l'incidence des NVPO et réduction des symptômes cliniques liés à une surdose d'opioïdes.

Pour mieux contrôler la douleur postopératoire, la gestion de la douleur préopératoire et peropératoire a été la clé. Les interventions analgésiques préventives peuvent fournir une protection contre le développement de douleurs postopératoires persistantes. Bien que les dérivés opioïdes tels que le fentanyl et la morphine soient les piliers de la prise en charge périopératoire de la douleur post-amygdalectomie, la consommation d'opioïdes est positivement corrélée aux effets indésirables cliniques tels que les NVPO, la surdose d'opioïdes et la sédation excessive. Surtout pour les patients pédiatriques souffrant d'apnée obstructive du sommeil (AOS) sévère, les opioïdes peuvent déprimer la ventilation et entraîner une obstruction supplémentaire des voies respiratoires, entraîner une désaturation de l'oxygène sanguin et même la mort. Le contrôle multimodal de la douleur, y compris l'utilisation de combinaisons d'opioïdes avec un agoniste alpha2-adrénergique sélectif tel que la dexmédétomidine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que le kétorolac, sont fréquemment utilisés pour l'analgésie chez les enfants subissant une amygdalectomie. La dexmédétomidine est un agoniste sélectif des récepteurs alpha-2 adrénergiques qui agit directement sur le système nerveux périphérique, provoquant une inhibition dose-dépendante des fibres C et des fibres Aα. Il a été démontré que les AINS non sélectifs fonctionnent à la fois périphériquement et centralement dans la nociception. Les AINS agissent au niveau des nocicepteurs périphériques en bloquant l'enzyme cyclooxygénase (COX) qui inhibe la conversion de l'acide arachidonique en prostaglandines, empêchant ainsi la sensibilisation des récepteurs de la douleur en réponse à une blessure. Au centre, les AINS inhibent la production de prostaglandine E2 (PGE2) dans la corne dorsale de la colonne vertébrale via COX-2, activent les régions cérébrales médullaires et corticales impliquées dans la cascade de douleur inhibitrice descendante, entraînent une sensibilisation centrale et un seuil de douleur inférieur dans les tissus environnants non blessés.

Parmi les AINS, le kétorolac trométhamine (Toradol) est le premier approuvé pour usage parentéral en 1990 aux États-Unis. Malgré sa variété d'indications cliniques, il est principalement administré pour la prise en charge de la douleur postopératoire. Il possède de fortes propriétés antalgiques, avec une dose de 30 mg en intramusculaire (IM) offrant une analgésie similaire à 12 mg de morphine. Les fortes propriétés analgésiques de la réduction des besoins en opioïdes en font un bon candidat dans la gestion multimodale de la douleur post-amygdalectomie. Contrairement aux analgésiques opioïdes, le kétorolac ne déprime pas la ventilation et n'est pas associé à des nausées et des vomissements, à une rétention urinaire ou à une sédation. Lorsqu'il est associé à un opioïde, le kétorolac présente d'importants effets d'épargne des opioïdes, ce qui permet d'utiliser une dose plus faible d'opioïdes. Des études cliniques chez les enfants et les adultes montrent que l'action synergique du kétorolac et des opioïdes améliore le degré et la qualité du soulagement de la douleur et réduit l'incidence des effets indésirables liés aux opioïdes tels que la dépression respiratoire, les NVPO et l'iléus. Cependant, comme d'autres inhibiteurs non sélectifs de l'enzyme Cox, le kétorolac a plusieurs effets indésirables, notamment des saignements gastro-intestinaux (GI), une insuffisance rénale, un dysfonctionnement hépatique, des réactions allergiques possibles et une perturbation de l'agrégation plaquettaire par l'inhibition du thromboxane A. Cependant, les preuves d'augmentation des saignements est contradictoire. Philips-Reed et al ont mené une méta-analyse suggérant qu'il n'y avait pas de consensus sur le risque accru de saignement lorsque des AINS tels que le kétorolac sont administrés à des patients pédiatriques subissant une amygdalectomie. D'autres analyses appuient leur conclusion.

Malgré ces résultats, l'utilisation périopératoire du kétorolac, en particulier dans la chirurgie d'amygdalectomie pédiatrique, est très limitée.