Ketorolakki leikkauksen jälkeisen kivun vähentämiseen lapsipotilailla, joilla on adenotonsillektomia

Adenotonsillektomia on yksi yleisimmistä lasten leikkauksista Yhdysvalloissa, jotka johtuvat pääasiassa unihäiriöistä ja nielurisatulehduksesta. Leikkauksen jälkeinen kivunhallinta adenotonsillektomian jälkeen tarjoaa kuitenkin edelleen suuria haasteita anestesiologeille. Leikkauksen jälkeinen kipu on ollut yleisin haittavaikutus post-anestesian hoitoyksikössä (PACU) lapsille nielurisojen poiston jälkeen, ja leikkauksen jälkeinen kipu korreloi myös levottomuuden, ileuksen, viivästyneen mobilisaation, pitkittyneiden sairaalahoitojen, kroonisten kipuoireiden kehittymisen kanssa, kuten sekä postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV). Siksi tehokkaan kivunhallinnan edut ovat moninkertaiset: parantaa potilaiden/perheen tyytyväisyyttä, vähentää levottomuudesta johtuvan leikkauksen jälkeisen verenvuodon riskiä, ​​vähentää PONV:n ilmaantuvuutta ja vähentää opioidien yliannostukseen liittyviä kliinisiä oireita.

Leikkauksen jälkeisen kivun hallinnassa on ollut avainasemassa ennen leikkausta ja intraoperatiivista kivunhallintaa. Ennaltaehkäisevät analgeettiset toimenpiteet voivat tarjota suojan jatkuvaa postoperatiivista kipua vastaan. Vaikka opioidijohdannaiset, kuten fentanyyli ja morfiini, ovat nielurisujen poiston jälkeisen kivun perioperatiivisen hoidon tukikeinoja, opioidien kulutus korreloi positiivisesti kliinisten haittavaikutusten, kuten PONV:n, opioidien yliannostuksen ja liiallisen sedaation kanssa. Erityisesti lapsipotilailla, joilla on vaikea obstruktiivinen uniapnea (OSA), opioidit voivat heikentää ventilaatiota ja johtaa uusiin hengitysteiden tukkeutumiseen, johtaa veren happipitoisuuden vähenemiseen ja jopa kuolemaan. Multimodaalista kivunhallintaa, mukaan lukien opioidien yhdistelmien käyttö selektiivisen alfa2-adrenergisen agonistin, kuten deksmedetomidiinin, kanssa, ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAIDS), kuten ketorolaakia, käytetään usein kivunlievitykseen lapsilla, joille tehdään nielurisaleikkaus. Deksmedetomidiini on selektiivinen alfa-2-adrenergisen reseptorin agonisti, joka vaikuttaa suoraan ääreishermostoon aiheuttaen annoksesta riippuvaa C-kuitujen ja Aα-kuitujen estoa. Ei-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden on osoitettu toimivan sekä perifeerisesti että sentraalisesti nosiseptoinnissa. Tulehduskipulääkkeet vaikuttavat perifeerisiin nosiseptoreihin estämällä syklo-oksigenaasi (COX) -entsyymin toimintaa, joka estää arakidonihapon muuttumisen prostaglandiineiksi, mikä estää kipureseptorien herkistymisen vasteena vauriolle. Keskeisesti tulehduskipulääkkeet estävät prostaglandiini E2:n (PGE2) tuotantoa selkärangan selkäsarvessa COX-2:n kautta, aktivoivat aivoytimeen ja aivokuoren alueita, jotka ovat mukana laskeutuvassa estävässä kipusarjassa, mikä johtaa keskusherkistymiseen ja alempaan kipukynnykseen ympäröivässä vahingoittumattomassa kudoksessa.

Tulehduskipulääkkeiden joukossa Ketorolac-trometamiini (Toradol) on ensimmäinen hyväksytty parenteraaliseen käyttöön vuonna 1990 Yhdysvalloissa. Huolimatta monista kliinisistä käyttöaiheista, sitä käytetään pääasiassa postoperatiivisen kivun hoitoon. Sillä on vahvat kipua lievittävät ominaisuudet, sillä 30 mg:n annos lihakseen (IM) tarjoaa samanlaisen kivunlievityksen kuin 12 mg morfiinia. Voimakkaat analgeettiset ominaisuudet vähentävät opioiditarpeita tekevät siitä hyvän ehdokkaan multimodaalisen kivun hallintaan nielurisaleikkauksen jälkeisessä kivussa. Toisin kuin opioidikipulääkkeet, ketorolakki ei heikennä ventilaatiota, eikä siihen liity pahoinvointia ja oksentelua, virtsan pidättymistä tai sedaatiota. Opioidin kanssa yhdistettynä ketorolaakilla on merkittäviä opioideja säästäviä vaikutuksia, mikä mahdollistaa pienempien opioidiannosten käytön. Lapsilla ja aikuisilla tehdyt kliiniset tutkimukset osoittavat, että ketorolaakin ja opioidien synergistinen vaikutus parantaa kivunlievityksen astetta ja laatua ja vähentää opioideihin liittyvien haittavaikutusten, kuten hengityslaman, PONV:n ja ileuksen, ilmaantuvuutta. Muiden ei-selektiivisten Cox-entsyymin estäjien tapaan ketorolaakilla on kuitenkin useita haittavaikutuksia, kuten maha-suolikanavan (GI) verenvuoto, munuaisten vajaatoiminta, maksan toimintahäiriö, mahdolliset allergiset reaktiot ja verihiutaleiden aggregaation häiriintyminen tromboksaani A:n estämisen vuoksi. lisääntynyt verenvuoto on ristiriitainen. Philips-Reed et al suorittivat metaanalyysin, jonka mukaan ei ollut yksimielisyyttä lisääntyneestä verenvuotoriskistä, kun tulehduskipulääkkeitä, kuten ketorolakia, annetaan lapsipotilaille, joille tehdään nielurisojen poisto. On olemassa muita analyyseja, jotka tukevat heidän johtopäätöstään.

Näistä löydöistä huolimatta ketorolaakin perioperatiivinen käyttö, erityisesti lasten nielurisaleikkauksissa, on hyvin rajallista.