Cetorolaco na redução da dor pós-operatória em pacientes pediátricos com adenotonsilectomia

A adenotonsilectomia é uma das cirurgias mais realizadas na população pediátrica nos Estados Unidos, principalmente devido a condições como distúrbios respiratórios do sono e amigdalite. No entanto, o controle da dor pós-operatória após adenotonsilectomia ainda oferece grandes desafios para os anestesiologistas. A dor pós-operatória tem sido o efeito adverso mais comum na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) para crianças após amigdalectomia, e a dor pós-operatória também está correlacionada com agitação ao despertar, íleo, mobilização retardada, internações hospitalares prolongadas, desenvolvimento de síndromes de dor crônica, como bem como náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO). Portanto, os benefícios do controle eficaz da dor são muitos: melhorando a satisfação do paciente/família, reduzindo o risco de sangramento pós-operatório devido à agitação ao despertar, diminuindo a incidência de NVPO e reduzindo os sintomas clínicos relacionados à overdose de opioides.

Para melhor controlar a dor pós-operatória, o gerenciamento da dor pré-operatória e intraoperatória tem sido a chave. Intervenções analgésicas preventivas podem fornecer proteção contra o desenvolvimento de dor pós-operatória persistente. Embora derivados de opioides, como fentanil e morfina, sejam essenciais para o tratamento perioperatório da dor pós-amigdalectomia, o consumo de opioides está positivamente correlacionado com efeitos adversos clínicos, como NVPO, overdose de opioides e sedação excessiva. Especialmente para pacientes pediátricos com apneia obstrutiva do sono (OSA) grave, os opioides podem deprimir a ventilação e levar a uma maior obstrução das vias aéreas, resultando em dessaturação de oxigênio no sangue e até mesmo em morte. O controle multimodal da dor, incluindo o uso de combinações de opioides com agonistas alfa2-adrenérgicos seletivos, como dexmedetomidina, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como cetorolaco, são frequentemente usados ​​para analgesia em crianças submetidas a amigdalectomia. A dexmedetomidina é um agonista seletivo dos receptores alfa-2 adrenérgicos que atua diretamente no sistema nervoso periférico, causando inibição dose-dependente das fibras C e Aα. Foi demonstrado que os AINEs não seletivos funcionam tanto periférica quanto centralmente na nocicepção. Os AINEs agem nos nociceptores periféricos bloqueando a enzima ciclooxigenase (COX) que inibe a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas, evitando assim a sensibilização dos receptores de dor em resposta à lesão. Centralmente, os AINEs inibem a produção de prostaglandina E2 (PGE2) no corno dorsal da coluna via COX-2, ativam regiões cerebrais medulares e corticais envolvidas na cascata descendente de dor inibitória, resultando em sensibilização central e um limiar de dor mais baixo no tecido circundante não lesado.

Dentre os AINEs, o Cetorolaco de trometamina (Toradol) é o primeiro aprovado para uso parenteral em 1990 nos Estados Unidos. Apesar de sua variedade de indicações clínicas, é administrado principalmente para o manejo da dor pós-operatória. Tem fortes propriedades analgésicas, com uma dose de 30 mg por via intramuscular (IM) oferecendo analgesia semelhante à de 12 mg de morfina. As fortes propriedades analgésicas de reduzir os requisitos de opioides o tornam um bom candidato no tratamento multimodal da dor pós-amigdalectomia. Ao contrário dos analgésicos opioides, o cetorolaco não deprime a ventilação e não está associado a náuseas e vômitos, retenção urinária ou sedação. Quando combinado com um opioide, o cetorolaco exibe efeitos poupadores de opioides significativos, permitindo o uso de uma dosagem menor de opioide. Estudos clínicos em crianças e adultos mostram que a ação sinérgica do cetorolaco e dos opioides melhora o grau e a qualidade do alívio da dor e reduz a incidência de efeitos adversos relacionados aos opioides, como depressão respiratória, NVPO e íleo. No entanto, semelhante a outros inibidores não seletivos da enzima Cox, o cetorolaco tem vários efeitos adversos, incluindo sangramento gastrointestinal (GI), insuficiência renal, disfunção hepática, possíveis reações alérgicas e interrupção da agregação plaquetária pela inibição do tromboxano A. No entanto, as evidências de sangramento aumentado é conflitante. Philips-Reed et al conduziram uma metanálise sugerindo que não há consenso sobre o aumento do risco de sangramento quando AINEs, como o cetorolaco, são administrados a pacientes pediátricos submetidos a amigdalectomia. Existem outras análises que apóiam sua conclusão.

Apesar desses achados, o uso perioperatório de cetorolaco, especialmente em cirurgia de amigdalectomia pediátrica, é muito limitado.