Vliv ivabradinu na mikrocirkulaci a srdeční výdej u pacientů se septickým šokem

Všichni pacienti budou sledováni pomocí neinvazivního arteriálního krevního tlaku, pětisvodové elektrokardiografie (EKG), pulzní oxymetrie a invazivního arteriálního tlaku (AP) získaných z radiálního arteriálního katétru.

Po přijetí na JIP bude podle institucionálního protokolu vyšetřovatelů provedena reakce na tekutiny u všech zařazených pacientů, aby se určila potřeba tekutinové terapie (reakce na tekutiny je definována jako zvýšení tepového objemu (SV) o 15 % po infuzi 500 ml krystaloidy). Bolusy tekutin se budou opakovat, dokud pacienti nepřestanou reagovat na tekutiny. Pokud střední arteriální tlak (MAP) zůstal < 65 mm Hg po podání počátečního tekutého bolusu, infuze norepinefrinu bude titrována tak, aby MAP byla ≥ 65 mm Hg.

Po stanovení krevního tlaku a normovolemie bude pacient dostávat buď placebo nebo Ivabradin podle randomizace skupiny.

Vyšetření mikrocirkulace:

Sublingvální mikrocirkulační měření budou provedena pomocí dopadajícího osvětlovacího zařízení v tmavém poli Cytocam-incident dark-field illumination (IDF), Braedius Medical, Huizen, Nizozemsko. Zobrazovací zařízení Cytocam-IDF s novou technologií se skládá ze sondy podobné peru, která zahrnuje osvětlení IDF se sadou čoček s vysokým rozlišením promítající obrazy na počítačově řízený obrazový snímač synchronizovaný s krátkodobě pulzním osvětlením. Průtokové charakteristiky mikrovaskulatury budou kvantifikovány pomocí indexu mikrovaskulárního průtoku (MFI), semikvantitativní techniky v souladu s doporučeními z konsensuální konference o analýze mikrocirkulačního obrazu u lidských subjektů. Snímek je rozdělen do čtyř kvadrantů a cévy o průměru <20 μm jsou přiřazeny skóre na základě převládajících průtokových charakteristik cév v tomto kvadrantu (0 = chybějící průtok; 1 = přerušovaný; 2 = pomalý; 3 = normální). Hodnoty v každém kvadrantu budou zprůměrovány za účelem získání MFI pro každé sublingvální místo v každém časovém bodě. Pro stanovení heterogenity perfuze se index heterogenity toku vypočítá jako nejvyšší MFI minus nejnižší MFI děleno průměrnou MFI. Kvantitativní měření celkové hustoty cév (TVD), hustoty perfundovaných cév (PVD) a podílu perfundovaných cév (PPV) bude také provedeno automaticky pomocí speciálního softwaru (video mikroskop Cytocam, Braedius®, Nizozemsko). Pozorovatel bude dobře vyškolený a zkušený s offline analýzou. U všech videí bude použito vylepšení kontrastu po zpracování. Poté budou videa zaslepena a anonymizována, aby si pozorovatel neuvědomoval použitou drogu.

Hodnocení srdečního výdeje pomocí vyšetření LiDCOrapid:

Arteriální katétr 20 G bude umístěn do radiální tepny a připojen ke standardnímu monitoru. LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, UK) bude připojen k monitoru a data budou extrahována z AP linky. Hodnoty AP a srdeční frekvence extrahované LiDCOrapidem budou u všech pacientů v rozmezí 5 % od hodnot zobrazených na standardním monitoru (datex monitor). Systém LiDCO je založen na algoritmu PulseCO pro výpočet nominálního srdečního výdeje (CO), SV a srdeční frekvence z charakteristik tvaru vlny AP.

Hodnocení metabolických parametrů:

Budou zaznamenávány metabolické parametry včetně centrální venózní saturace (ScvO2), rozdíl parciálního tlaku oxidu uhličitého centrální venózní-arteriální krve (Pv-aCO2) a arteriální laktát. Simultánní měření krevních plynů bude prováděno z arteriálních a centrálních žilních katétrů. Bude provedena analýza krevních plynů a koncentrace arteriálního laktátu bude stanovena pomocí GEM Premier 3000 (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, USA). ScvO2 bude vypočítán ze vzorku odebraného z centrálního žilního katétru, jehož hrot bude rentgenově potvrzen, že je v horní duté žíle v blízkosti nebo v pravé síni. (Pv-aCO2) bude vypočítán jako rozdíl mezi parciálními tlaky centrálního venózního oxidu uhličitého (PcvCO2) a arteriálního oxidu uhličitého (PaCO2).