Effet de l'ivabradine sur la microcirculation et le débit cardiaque chez les patients en choc septique

Tous les patients seront surveillés avec une pression artérielle non invasive, une électrocardiographie à cinq dérivations (ECG), une oxymétrie de pouls et une pression artérielle invasive (PA) obtenue à partir d'un cathéter artériel radial.

Lors de l'admission aux soins intensifs, selon le protocole institutionnel des enquêteurs, la réactivité liquidienne sera effectuée pour tous les patients inscrits afin de déterminer la nécessité d'une thérapie liquidienne (la réactivité liquidienne est définie comme une augmentation du volume d'éjection systolique (SV) de 15 % après la perfusion de 500 ml cristalloïdes). Les bolus de fluides seront répétés jusqu'à ce que les patients deviennent insensibles aux fluides. Si la pression artérielle moyenne (PAM) est restée < 65 mm Hg après l'administration du bolus de liquide initial, la perfusion de noradrénaline sera titrée pour maintenir une PA ≥ 65 mmHg.

Après établissement de la tension artérielle et de la normovolémie, le patient recevra soit un placebo, soit de l'ivabradine selon la randomisation du groupe.

Évaluation de la microcirculation :

Les mesures microcirculatoires sublinguales seront effectuées avec un dispositif d'éclairage incident à fond noir Cytocam (éclairage incident à fond noir (IDF), Braedius Medical, Huizen, Pays-Bas). Le dispositif d'imagerie de nouvelle technologie Cytocam-IDF consiste en une sonde en forme de stylo incorporant un éclairage IDF avec un ensemble de lentilles haute résolution projetant des images sur un capteur d'image contrôlé par ordinateur synchronisé avec une lumière d'éclairage à impulsions courtes. Les caractéristiques de débit de la microvascularisation seront quantifiées à l'aide de l'indice de débit microvasculaire (MFI), une technique semi-quantitative conforme aux recommandations d'une conférence de consensus sur l'analyse d'images microcirculatoires chez des sujets humains. L'image est divisée en quatre quadrants et les vaisseaux <20 μ m de diamètre reçoivent un score basé sur les caractéristiques de débit prédominantes des vaisseaux dans ce quadrant (0 = débit absent ; 1 = intermittent ; 2 = lent ; 3 = normal). Les valeurs de chaque quadrant seront moyennées pour donner un MFI pour chaque site sublingual à chaque instant. Pour déterminer l'hétérogénéité de la perfusion, l'indice d'hétérogénéité du flux sera calculé comme le MFI le plus élevé moins le MFI le plus bas divisé par le MFI moyen. Une mesure quantitative de la densité totale des vaisseaux (TVD), de la densité des vaisseaux perfusés (PVD) et de la proportion de vaisseaux perfusés (PPV) sera également prise automatiquement avec un logiciel dédié (microscope vidéo Cytocam, Braedius®, Pays-Bas). L'observateur sera bien formé et expérimenté dans l'analyse hors ligne. Sur toutes les vidéos, l'amélioration du contraste post-traitement sera appliquée. Par la suite, les vidéos seront masquées et anonymisées afin que l'observateur ne soit pas au courant de la drogue utilisée.

Évaluation du débit cardiaque à l'aide du LiDCOrapid Examination :

Un cathéter artériel 20-G sera placé dans l'artère radiale et connecté au moniteur standard. LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, Royaume-Uni) sera connecté au moniteur et les données seront extraites de la ligne AP. Les valeurs de PA et de fréquence cardiaque extraites par LiDCOrapid seront chez tous les patients à moins de 5 % des valeurs affichées par le moniteur standard (moniteur datex). Le système LiDCO est basé sur un algorithme PulseCO pour calculer le débit cardiaque nominal (CO), la SV et la fréquence cardiaque à partir des caractéristiques de forme d'onde AP.

Évaluation des paramètres métaboliques :

Les paramètres métaboliques, y compris la saturation veineuse centrale (ScvO2), la différence de pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang veineux-artériel central (Pv-aCO2) et le lactate artériel seront enregistrés. Des mesures simultanées des gaz sanguins seront obtenues à partir de cathéters artériels et veineux centraux. Une analyse des gaz sanguins sera effectuée et la concentration de lactate artériel sera déterminée à l'aide du GEM Premier 3000 (Laboratoire d'instrumentation, Bedford, MA, États-Unis). La ScvO2 sera calculée à partir d'un échantillon prélevé sur le cathéter veineux central, dont l'extrémité sera confirmée comme étant dans la veine cave supérieure près ou au niveau de l'oreillette droite par radiographie. Le (Pv-aCO2) sera calculé comme la différence entre les pressions partielles de dioxyde de carbone veineux central (PcvCO2) et de dioxyde de carbone artériel (PaCO2).