Efeito da Ivabradina na Microcirculação e no Débito Cardíaco em Pacientes com Choque Séptico

Todos os pacientes serão monitorados com pressão arterial não invasiva, eletrocardiografia (ECG) de cinco derivações, oximetria de pulso e pressão arterial invasiva (PA) obtida por cateter arterial radial.

Após a admissão na UTI, de acordo com o protocolo institucional dos investigadores, a resposta a fluidos será feita para todos os pacientes inscritos para determinar a necessidade de fluidoterapia (a resposta a fluidos é definida como um aumento no volume sistólico (SV) em 15% após a infusão de 500 ml cristalóides). Os bolus de fluidos serão repetidos até que os pacientes se tornem irresponsivos aos fluidos. Se a pressão arterial média (PAM) permanecer < 65 mm Hg após a administração do bolus inicial de fluidos, a infusão de norepinefrina será titulada para manter a PAM ≥ 65 mmHg.

Após o estabelecimento da pressão arterial e normovolemia, o paciente receberá placebo ou Ivabradina de acordo com a randomização do grupo.

Avaliação da microcirculação:

As medições da microcirculação sublingual serão realizadas com um dispositivo de iluminação de campo escuro incidente Cytocam - iluminação de campo escuro incidente (IDF), Braedius Medical, Huizen, Holanda). A nova tecnologia do dispositivo de imagem Cytocam-IDF consiste em uma sonda semelhante a uma caneta que incorpora iluminação IDF com um conjunto de lentes de alta resolução que projetam imagens em um sensor de imagem controlado por computador sincronizado com uma luz de iluminação de pulso curto. As características de fluxo da microvasculatura serão quantificadas usando o índice de fluxo microvascular (MFI), uma técnica semiquantitativa consistente com as recomendações de uma conferência de consenso sobre análise de imagem microcirculatória em seres humanos. A imagem é dividida em quatro quadrantes e os vasos <20 μm de diâmetro recebem uma pontuação com base nas características de fluxo predominante dos vasos naquele quadrante (0 = fluxo ausente; 1 = intermitente; 2 = lento; 3 = normal). Os valores em cada quadrante serão calculados para dar um MFI para cada site sublingual em cada ponto de tempo. Para determinar a heterogeneidade da perfusão, o índice de heterogeneidade do fluxo será calculado como o MFI mais alto menos o MFI mais baixo dividido pelo MFI médio. Uma medição quantitativa da densidade total de vasos (TVD), densidade de vasos perfundidos (PVD) e proporção de vasos perfundidos (PPV) também será feita automaticamente com software dedicado (microscópio de vídeo Cytocam, Braedius®, Holanda). O observador será bem treinado e experiente com análise off-line. Em todos os vídeos, o aprimoramento de contraste pós-processamento será aplicado. A partir daí os vídeos serão blindados e anonimizados para que o observador não tenha conhecimento da droga utilizada.

Avaliação do débito cardíaco usando o exame LiDCOrapid:

Um cateter arterial 20 G será colocado na artéria radial e conectado ao monitor padrão. O LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, Reino Unido) será conectado ao monitor e os dados serão extraídos da linha AP. Os valores de PA e frequência cardíaca extraídos pelo LiDCOrapid estarão em todos os pacientes dentro de 5% dos valores exibidos no monitor padrão (monitor datax). O sistema LiDCO é baseado em um algoritmo PulseCO para calcular o débito cardíaco nominal (CO), SV e frequência cardíaca a partir das características da forma de onda AP.

Avaliação dos parâmetros metabólicos:

Parâmetros metabólicos, incluindo saturação venosa central (ScvO2), diferença de pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso-arterial central (Pv-aCO2) e lactato arterial serão registrados. Medições simultâneas de gases sanguíneos serão obtidas de cateteres arteriais e venosos centrais. A gasometria será realizada e a concentração de lactato arterial será determinada usando o GEM Premier 3000 (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, EUA). A ScvO2 será calculada a partir de uma amostra retirada do cateter venoso central, cuja ponta será confirmada na veia cava superior próximo ou no átrio direito por radiografia. A (Pv-aCO2) será calculada como a diferença entre as pressões parciais de dióxido de carbono venoso central (PcvCO2) e arterial (PaCO2).