Efecto de la ivabradina sobre la microcirculación y el gasto cardíaco en pacientes con shock séptico

Todos los pacientes serán monitoreados con presión arterial no invasiva, electrocardiografía (ECG) de cinco derivaciones, oximetría de pulso y presión arterial invasiva (PA) obtenida de un catéter arterial radial.

Tras el ingreso en la UCI, de acuerdo con el protocolo institucional de los investigadores, se evaluará la respuesta a los líquidos de todos los pacientes inscritos para determinar la necesidad de fluidoterapia (la respuesta a los líquidos se define como un aumento del volumen sistólico (SV) en un 15 % después de infundir 500 ml cristaloides). Los bolos de líquidos se repetirán hasta que los pacientes no respondan a los líquidos. Si la presión arterial media (PAM) permaneció < 65 mm Hg después de la administración del bolo de líquido inicial, la infusión de norepinefrina se ajustará para mantener la PAM ≥ 65 mm Hg.

Después de establecer la presión arterial y la normovolemia, el paciente recibirá placebo o ivabradina según la aleatorización del grupo.

Evaluación de la microcirculación:

Las mediciones de microcirculación sublingual se realizarán con un dispositivo de iluminación de campo oscuro incidente Cytocam (iluminación de campo oscuro incidente (IDF), Braedius Medical, Huizen, Países Bajos). El dispositivo de imágenes Cytocam-IDF de nueva tecnología consiste en una sonda similar a un bolígrafo que incorpora iluminación IDF con un conjunto de lentes de alta resolución que proyectan imágenes en un sensor de imagen controlado por computadora sincronizado con una luz de iluminación de pulso corto. Las características de flujo de la microvasculatura se cuantificarán utilizando el índice de flujo microvascular (MFI), una técnica semicuantitativa consistente con las recomendaciones de una conferencia de consenso sobre el análisis de imágenes microcirculatorias en sujetos humanos. La imagen se divide en cuatro cuadrantes y los vasos <20 μ m de diámetro se les asigna una puntuación basada en las características de flujo predominantes de los vasos en ese cuadrante (0 = flujo ausente; 1 = intermitente; 2 = lento; 3 = normal). Los valores en cada cuadrante se promediarán para dar un MFI para cada sitio sublingual en cada punto de tiempo. Para determinar la heterogeneidad de la perfusión, el índice de heterogeneidad del flujo se calculará como el MFI más alto menos el MFI más bajo dividido por el MFI medio. También se tomará automáticamente una medición cuantitativa de la densidad total de vasos (TVD), la densidad de vasos perfundidos (PVD) y la proporción de vasos perfundidos (PPV) con un software dedicado (microscopio de video Cytocam, Braedius®, Países Bajos). El observador estará bien capacitado y tendrá experiencia en análisis fuera de línea. En todos los videos, se aplicará la mejora de contraste posterior al proceso. A partir de entonces, los videos serán cegados y anónimos para que el observador no se dé cuenta de la droga utilizada.

Evaluación del gasto cardíaco mediante el examen LiDCOrapid:

Se colocará un catéter arterial de 20 G en la arteria radial y se conectará al monitor estándar. LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, Reino Unido) se conectará al monitor y los datos se extraerán de la línea AP. Los valores de PA y frecuencia cardíaca extraídos por LiDCOrapid estarán en todos los pacientes dentro del 5 % de los valores mostrados en el monitor estándar (monitor de datos). El sistema LiDCO se basa en un algoritmo PulseCO para calcular el gasto cardíaco nominal (CO), SV y la frecuencia cardíaca a partir de las características de la forma de onda AP.

Evaluación de parámetros metabólicos:

Se registrarán los parámetros metabólicos, incluida la saturación venosa central (ScvO2), la diferencia de presión parcial de dióxido de carbono en sangre venosa-arterial central (Pv-aCO2) y el lactato arterial. Se obtendrán mediciones simultáneas de gases en sangre a partir de catéteres venosos arteriales y centrales. Se realizará un análisis de gases en sangre y se determinará la concentración de lactato arterial utilizando el GEM Premier 3000 (Laboratorio de Instrumentación, Bedford, MA, EE. UU.). ScvO2 se calculará a partir de una muestra tomada del catéter venoso central, cuya punta se confirmará en la vena cava superior cerca o en la aurícula derecha mediante radiografía. El (Pv-aCO2) se calculará como la diferencia entre las presiones parciales de dióxido de carbono venoso central (PcvCO2) y arterial (PaCO2).