Wpływ iwabradyny na mikrokrążenie i pojemność minutową serca u pacjentów ze wstrząsem septycznym

Wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, elektrokardiografii pięcioodprowadzeniowej (EKG), pulsoksymetrii i inwazyjnego ciśnienia tętniczego (AP) uzyskanego z promieniowego cewnika tętniczego.

Po przyjęciu na OIOM, zgodnie z protokołem instytucji badaczy, wszystkim włączonym pacjentom zostanie przeprowadzona ocena reakcji na płyny w celu określenia potrzeby płynoterapii (reakcja na płyny jest zdefiniowana jako zwiększenie objętości wyrzutowej (SV) o 15% po wlewie 500 ml krystaloidy). Płynne bolusy będą powtarzane, aż pacjenci przestaną reagować na płyny. Jeśli średnie ciśnienie tętnicze (MAP) pozostanie < 65 mm Hg po podaniu początkowego bolusa płynów, infuzja norepinefryny będzie miareczkowana w celu utrzymania MAP ≥ 65 mm Hg.

Po ustaleniu ciśnienia krwi i normowolemii pacjent otrzyma albo placebo, albo iwabradynę, zgodnie z randomizacją do grupy.

Ocena mikrokrążenia:

Pomiary mikrokrążenia podjęzykowego zostaną przeprowadzone za pomocą urządzenia do oświetlania incydentalnego ciemnego pola Cytocam – incydentalnego oświetlania ciemnego pola (IDF), Braedius Medical, Huizen, Holandia). Urządzenie do obrazowania Cytocam-IDF nowej technologii składa się z podobnej do pióra sondy zawierającej oświetlenie IDF z zestawem soczewek o wysokiej rozdzielczości, które wyświetlają obrazy na sterowanym komputerowo czujniku obrazu zsynchronizowanym z krótkoimpulsowym światłem oświetlającym. Charakterystyka przepływu w układzie mikrokrążenia zostanie określona ilościowo przy użyciu wskaźnika przepływu mikronaczyniowego (MFI), półilościowej techniki zgodnej z zaleceniami konferencji konsensusu dotyczącej analizy obrazu mikrokrążenia u ludzi. Obraz jest podzielony na cztery ćwiartki, a naczynia o średnicy <20 μm otrzymują punktację opartą na przeważającej charakterystyce przepływu w naczyniach w tym kwadrancie (0 = brak przepływu; 1 = przerywany; 2 = powolny; 3 = normalny). Wartości w każdym kwadrancie zostaną uśrednione, aby uzyskać MFI dla każdego miejsca podjęzykowego w każdym punkcie czasowym. Aby określić niejednorodność perfuzji, wskaźnik niejednorodności przepływu zostanie obliczony jako najwyższy MFI minus najniższy MFI podzielony przez średni MFI. Pomiar ilościowy całkowitej gęstości naczyń (TVD), gęstości naczyń poddanych perfuzji (PVD) i proporcji naczyń poddanych perfuzji (PPV) zostanie również wykonany automatycznie za pomocą dedykowanego oprogramowania (mikroskop wideo Cytocam, Braedius®, Holandia). Obserwator będzie dobrze wyszkolony i doświadczony w analizie offline. We wszystkich filmach zostanie zastosowane ulepszenie kontrastu po obróbce. Następnie filmy zostaną zaślepione i zanonimizowane, aby obserwator nie był świadomy użytego narkotyku.

Ocena pojemności minutowej serca za pomocą LiDCOrapid Examination:

Cewnik tętniczy 20-G zostanie umieszczony w tętnicy promieniowej i podłączony do standardowego monitora. LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, Wielka Brytania) zostanie podłączony do monitora, a dane zostaną wyodrębnione z linii AP. Wartości AP i tętna wyodrębnione przez LiDCOrapid będą u wszystkich pacjentów mieścić się w granicach 5% wartości wyświetlanych na standardowym monitorze (monitor Datex). System LiDCO jest oparty na algorytmie PulseCO do obliczania nominalnego rzutu serca (CO), SV i częstości akcji serca z charakterystyki fali AP.

Ocena parametrów metabolicznych:

Rejestrowane będą parametry metaboliczne, w tym saturacja żyły centralnej (ScvO2), różnica ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi żylnej i tętniczej (Pv-aCO2) oraz mleczan krwi tętniczej. Jednoczesne pomiary gazometrii krwi będą wykonywane z cewników tętniczych i żył centralnych. Zostanie przeprowadzona analiza gazometryczna krwi i oznaczenie stężenia mleczanu w krwi tętniczej za pomocą GEM Premier 3000 (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, USA). ScvO2 zostanie obliczone na podstawie próbki pobranej z cewnika do żyły centralnej, którego koniec zostanie potwierdzony na podstawie radiografii w żyle głównej górnej w pobliżu prawego przedsionka. (Pv-aCO2) zostanie obliczone jako różnica między ciśnieniami cząstkowymi dwutlenku węgla w żyłach centralnych (PcvCO2) i dwutlenku węgla w krwi tętniczej (PaCO2).