Effetto dell'ivabradina sulla microcircolazione e sulla gittata cardiaca nei pazienti con shock settico

Tutti i pazienti saranno monitorati con pressione arteriosa non invasiva, elettrocardiografia a cinque derivazioni (ECG), pulsossimetria e pressione arteriosa invasiva (AP) ottenuta da un catetere arterioso radiale.

Al momento del ricovero in terapia intensiva, secondo il protocollo istituzionale degli investigatori, verrà eseguita la risposta ai fluidi per tutti i pazienti arruolati per determinare la necessità di terapia con fluidi (la risposta ai fluidi è definita come un aumento del volume sistolico (SV) del 15% dopo l'infusione di 500 ml cristalloidi). I boli fluidi verranno ripetuti fino a quando i pazienti non diventeranno reattivi ai fluidi. Se la pressione arteriosa media (MAP) è rimasta < 65 mm Hg dopo la somministrazione del bolo liquido iniziale, l'infusione di noradrenalina sarà titolata per mantenere la MAP ≥ 65 mmHg.

Dopo aver stabilito la pressione sanguigna e la normovolemia, il paziente riceverà placebo o Ivabradina in base alla randomizzazione del gruppo.

Valutazione del microcircolo:

Le misurazioni del microcircolo sublinguale saranno eseguite con un dispositivo di illuminazione a campo oscuro incidente Cytocam-illuminazione a campo oscuro incidente (IDF), Braedius Medical, Huizen, Paesi Bassi). Il dispositivo di imaging Cytocam-IDF di nuova tecnologia è costituito da una sonda simile a una penna che incorpora l'illuminazione IDF con una serie di lenti ad alta risoluzione che proiettano immagini su un sensore di immagine controllato da computer sincronizzato con una luce di illuminazione a impulsi brevi. Le caratteristiche di flusso del microcircolo saranno quantificate utilizzando l'indice di flusso microvascolare (MFI), una tecnica semiquantitativa coerente con le raccomandazioni di una conferenza di consenso sull'analisi dell'immagine microcircolatoria nei soggetti umani. L'immagine è divisa in quattro quadranti e i vasi <20 μ m di diametro viene assegnato un punteggio basato sulle caratteristiche di flusso predominante dei vasi in quel quadrante (0 = flusso assente; 1 = intermittente; 2 = pigro; 3 = normale). Verrà calcolata la media dei valori in ciascun quadrante per fornire un MFI per ciascun sito sublinguale in ciascun punto temporale. Per determinare l'eterogeneità della perfusione, l'indice di eterogeneità del flusso sarà calcolato come il più alto MFI meno il più basso MFI diviso per il medio MFI. Una misurazione quantitativa della densità totale dei vasi (TVD), della densità dei vasi perfusi (PVD) e della proporzione dei vasi perfusi (PPV) verrà inoltre eseguita automaticamente con un software dedicato (microscopio video Cytocam, Braedius®, Paesi Bassi). L'osservatore sarà ben addestrato ed esperto nell'analisi offline. Su tutti i video verrà applicato il miglioramento del contrasto post-elaborazione. Successivamente i video saranno accecati e resi anonimi in modo che l'osservatore non sia a conoscenza della droga usata.

Valutazione della gittata cardiaca mediante LiDCOrapid Examination:

Un catetere arterioso da 20 G verrà posizionato nell'arteria radiale e collegato al monitor standard. LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, UK) sarà collegato al monitor e i dati verranno estratti dalla linea AP. I valori per AP e frequenza cardiaca estratti da LiDCOrapid saranno in tutti i pazienti entro il 5% dei valori visualizzati del monitor standard (monitor datex). Il sistema LiDCO si basa su un algoritmo PulseCO per il calcolo della gittata cardiaca nominale (CO), SV e frequenza cardiaca dalle caratteristiche della forma d'onda AP.

Valutazione dei parametri metabolici:

Verranno registrati i parametri metabolici tra cui la saturazione venosa centrale (ScvO2), la differenza di pressione parziale dell'anidride carbonica nel sangue venoso-arterioso centrale (Pv-aCO2) e il lattato arterioso. Saranno ottenute misurazioni simultanee dei gas ematici da cateteri arteriosi e venosi centrali. L'emogasanalisi sarà eseguita e la concentrazione di lattato arterioso sarà determinata utilizzando il GEM Premier 3000 (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, USA). ScvO2 sarà calcolato da un campione prelevato dal catetere venoso centrale, la cui punta sarà confermata per essere nella vena cava superiore vicino o all'atrio destro mediante radiografia. La (Pv-aCO2) sarà calcolata come differenza tra le pressioni parziali dell'anidride carbonica venosa centrale (PcvCO2) e dell'anidride carbonica arteriosa (PaCO2).