Wirkung von Ivabradin auf die Mikrozirkulation und das Herzzeitvolumen bei Patienten mit septischem Schock

Alle Patienten werden mit nicht-invasivem arteriellen Blutdruck, Fünf-Kanal-Elektrokardiographie (EKG), Pulsoximetrie und invasivem arteriellen Druck (AP) überwacht, der über einen radialen Arterienkatheter ermittelt wird.

Bei der Aufnahme auf die Intensivstation wird gemäß dem institutionellen Protokoll der Prüfärzte die Flüssigkeitsreaktivität bei allen eingeschlossenen Patienten durchgeführt, um die Notwendigkeit einer Flüssigkeitstherapie zu bestimmen (Flüssigkeitsreaktivität ist definiert als eine Erhöhung des Schlagvolumens (SV) um 15 % nach Infusion von 500 ml Kristalloide). Flüssigkeitsbolusse werden wiederholt, bis die Patienten nicht mehr auf Flüssigkeit reagieren. Wenn der mittlere arterielle Druck (MAP) nach der Verabreichung des anfänglichen Flüssigkeitsbolus < 65 mm Hg blieb, wird die Noradrenalininfusion titriert, um den MAP ≥ 65 mm Hg aufrechtzuerhalten.

Nach Feststellung von Blutdruck und Normovolämie erhält der Patient je nach Gruppenrandomisierung entweder Placebo oder Ivabradin.

Beurteilung der Mikrozirkulation:

Sublinguale Mikrozirkulationsmessungen werden mit einem einfallenden Dunkelfeldbeleuchtungsgerät Cytocam – einfallende Dunkelfeldbeleuchtung (IDF), Braedius Medical, Huizen, Niederlande) durchgeführt. Das Cytocam-IDF-Bildgebungsgerät mit neuer Technologie besteht aus einer stiftähnlichen Sonde mit IDF-Beleuchtung und einem Satz hochauflösender Linsen, die Bilder auf einen computergesteuerten Bildsensor projizieren, der mit einem kurzgepulsten Beleuchtungslicht synchronisiert ist. Die Flusseigenschaften des Mikrogefäßsystems werden mithilfe des mikrovaskulären Flussindex (MFI) quantifiziert, einer semiquantitativen Technik, die den Empfehlungen einer Konsenskonferenz zur mikrozirkulatorischen Bildanalyse bei menschlichen Probanden entspricht. Das Bild ist in vier Quadranten unterteilt und die Gefäße haben einen Durchmesser von <20 μm wird eine Bewertung zugewiesen, die auf den vorherrschenden Flusseigenschaften der Gefäße in diesem Quadranten basiert (0 = fehlender Fluss; 1 = intermittierend; 2 = träge; 3 = normal). Die Werte in jedem Quadranten werden gemittelt, um zu jedem Zeitpunkt einen MFI für jede sublinguale Stelle zu erhalten. Um die Heterogenität der Perfusion zu bestimmen, wird der Flussheterogenitätsindex als höchster MFI minus niedrigster MFI dividiert durch den mittleren MFI berechnet. Eine quantitative Messung der Gesamtgefäßdichte (TVD), der perfundierten Gefäßdichte (PVD) und des Anteils perfundierter Gefäße (PPV) wird ebenfalls automatisch mit einer speziellen Software (Cytocam-Videomikroskop, Braedius®, Niederlande) durchgeführt. Der Beobachter muss über eine gute Ausbildung und Erfahrung mit Offline-Analysen verfügen. Bei allen Videos wird eine Kontrastverstärkung nach der Bearbeitung angewendet. Anschließend werden die Videos geblendet und anonymisiert, so dass der Betrachter nichts von der verwendeten Droge erfährt.

Beurteilung des Herzzeitvolumens mittels LiDCOrapid-Untersuchung:

Ein 20-G-Arterienkatheter wird in der Arteria radialis platziert und an den Standardmonitor angeschlossen. LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, UK) wird an den Monitor angeschlossen und Daten werden aus der AP-Leitung extrahiert. Die von LiDCOrapid extrahierten Werte für AP und Herzfrequenz liegen bei allen Patienten innerhalb von 5 % der angezeigten Werte des Standardmonitors (Datex-Monitor). Das LiDCO-System basiert auf einem PulseCO-Algorithmus zur Berechnung des nominalen Herzzeitvolumens (CO), des SV und der Herzfrequenz aus den AP-Wellenformeigenschaften.

Beurteilung metabolischer Parameter:

Stoffwechselparameter einschließlich zentralvenöser Sättigung (ScvO2), zentralvenös-arteriellem Blut-Kohlendioxid-Partialdruckunterschied (Pv-aCO2) und arteriellem Laktat werden aufgezeichnet. Gleichzeitige Blutgasmessungen werden über arterielle und zentralvenöse Katheter durchgeführt. Eine Blutgasanalyse wird durchgeführt und die arterielle Laktatkonzentration wird mit dem GEM Premier 3000 (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, USA) bestimmt. ScvO2 wird aus einer Probe berechnet, die aus dem zentralen Venenkatheter entnommen wird, dessen Spitze durch Röntgenaufnahmen bestätigt wird, dass sie sich in der oberen Hohlvene in der Nähe oder am rechten Vorhof befindet. Der (Pv-aCO2) wird als Differenz zwischen den Partialdrücken von zentralvenösem Kohlendioxid (PcvCO2) und arteriellem Kohlendioxid (PaCO2) berechnet.