Effect van ivabradine op de microcirculatie en het hartminuutvolume bij patiënten met septische shock

Alle patiënten zullen worden gecontroleerd met niet-invasieve arteriële bloeddruk, vijf-afleidingen elektrocardiografie (ECG), pulsoximetrie en invasieve arteriële druk (AP) verkregen uit een radiale arteriële katheter.

Bij opname op de IC zal, volgens het protocol van de onderzoekers, bij alle ingeschreven patiënten een vochtreactiviteit worden uitgevoerd om de behoefte aan vloeistoftherapie te bepalen (vochtgevoeligheid wordt gedefinieerd als een toename van het slagvolume (SV) met 15% na infusie van 500 ml kristalloïden). Vloeistofbolussen worden herhaald totdat de patiënt niet meer reageert op vloeistof. Als de gemiddelde arteriële druk (MAP) na toediening van de initiële vloeistofbolus < 65 mm Hg bleef, wordt de noradrenaline-infusie getitreerd om de MAP ≥ 65 mm Hg te behouden.

Nadat de bloeddruk en normovolemie zijn vastgesteld, krijgt de patiënt een placebo of ivabradine volgens de groepsrandomisatie.

Beoordeling van de microcirculatie:

Sublinguale microcirculatiemetingen zullen worden uitgevoerd met een apparaat voor invallend donkerveldverlichting Cytocam-invallend donkerveldverlichting (IDF), Braedius Medical, Huizen, Nederland). Het nieuwe technologie Cytocam-IDF-beeldvormingsapparaat bestaat uit een penachtige sonde met IDF-verlichting met een set lenzen met hoge resolutie die beelden projecteren op een computergestuurde beeldsensor, gesynchroniseerd met een kort gepulseerd verlichtingslicht. Stroomkarakteristieken van de microvasculatuur zullen worden gekwantificeerd met behulp van de microvascular flow index (MFI), een semikwantitatieve techniek die consistent is met aanbevelingen van een consensusconferentie over microcirculatoire beeldanalyse bij menselijke proefpersonen. Het beeld is verdeeld in vier kwadranten en de vaten hebben een diameter van <20 μm krijgen een score toegewezen op basis van de overheersende stromingskenmerken van de vaten in dat kwadrant (0 = afwezige stroming; 1 = onderbroken; 2 = traag; 3 = normaal). De waarden in elk kwadrant worden gemiddeld om een ​​MFI te geven voor elke sublinguale site op elk tijdstip. Om de heterogeniteit van de perfusie te bepalen, wordt de stroomheterogeniteitsindex berekend als de hoogste MFI min de laagste MFI gedeeld door de gemiddelde MFI. Een kwantitatieve meting van de totale vatdichtheid (TVD), geperfundeerde vatdichtheid (PVD) en het aandeel geperfuseerde vaten (PPV) zal ook automatisch worden uitgevoerd met speciale software (Cytocam-videomicroscoop, Braedius®, Nederland). De waarnemer is goed opgeleid en ervaren met offline analyse. Op alle video's wordt contrastverbetering na het proces toegepast. Daarna worden video's geblindeerd en geanonimiseerd, zodat de waarnemer niet op de hoogte is van de gebruikte drug.

Beoordeling van het hartminuutvolume met LiDCOrapid-onderzoek:

Een 20-G arteriële katheter wordt in de radiale slagader geplaatst en aangesloten op de standaardmonitor. LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, VK) wordt aangesloten op de monitor en gegevens worden uit de AP-lijn gehaald. Waarden voor AP en hartslag die door LiDCOrapid worden geëxtraheerd, zullen bij alle patiënten binnen 5% van de weergegeven waarden van de standaardmonitor (Datex-monitor) liggen. Het LiDCO-systeem is gebaseerd op een PulseCO-algoritme voor het berekenen van het nominale hartminuutvolume (CO), SV en hartslag op basis van AP-golfvormkarakteristieken.

Beoordeling van metabole parameters:

Metabolische parameters waaronder centrale veneuze saturatie (ScvO2), centraal veneus-arterieel bloed kooldioxide partiële drukverschil (Pv-aCO2) en arterieel lactaat zullen worden geregistreerd. Gelijktijdige bloedgasmetingen worden verkregen via arteriële en centraal veneuze katheters. Er zal bloedgasanalyse worden uitgevoerd en de arteriële lactaatconcentratie zal worden bepaald met behulp van de GEM Premier 3000 (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, VS). ScvO2 wordt berekend op basis van een monster uit de centraal veneuze katheter, waarvan door middel van radiografie wordt bevestigd dat de punt zich in de vena cava superior bevindt nabij of ter hoogte van het rechter atrium. De (Pv-aCO2) wordt berekend als het verschil tussen de partiële drukken van centraal veneuze kooldioxide (PcvCO2) en arteriële kooldioxide (PaCO2).