Vliv perkutánní cholecystostomie v léčbě akutní cholecystitidy.

Laparoskopická cholecystektomie (LC) je zlatým standardem v léčbě akutní cholecystitidy (AC). Perkutánní cholecystostomie (PC) je stále častěji prováděný výkon pro AC, bezpečný a méně invazivní než LC, velmi užitečný u vybraných pacientů (těžká komorbidita, nevhodná k operaci/celkové anestezii,..).

Teoretickými výhodami, které nabízí PC, je rychlé vyřešení sepse a optimální příprava pacienta na elektivní LC. Jeho hlavní nevýhodou je možnost recidivy AC nebo jiných biliárních příhod během čekání na LC.

Mnoho otázek týkajících se PC tedy zůstává nezodpovězeno: jak by se mělo s katetrem zacházet a jak jej odstranit? Kdy je nejlepší čas provést LC? Měla by být cholecystektomie nabízena všem pacientům po PC? Komplikuje PC následnou cholecystektomii? Jak dobré je dodržování Tokijských směrnic v reálném životě? K zodpovězení těchto otázek výzkumníci navrhli tuto studii zahrnující pacienty podstupující PC ve vyšetřovacím centru.

Kritéria pro zařazení byla: pacienti podstupující PC s diagnózou AC podle diagnostických kritérií TG13 a TG18. Kritéria vyloučení byla: pacienti podstupující PC pro jiné příčiny než AC, jako jsou novotvary, změny žlučovodů nebo neterapeutické diagnostické účely; pacientů, kteří dříve podstoupili endoskopickou drenáž.

Charakteristiky vzorku podstupujícího PC, hlavní indikace, vývoj a klinické výsledky byly uvedeny v úvodní observační studii. Následně byla navržena retrospektivní analytická studie s cílem porovnat různé kohorty: litiazická vs alithiazická AC, elektivní vs. urgentní operace nebo léčba pomocí samotného PC. Hlavní charakteristiky pacientů, přidružená morbidita (komplikace podle stupně Clavien-Dindo (CD) a 90denní mortalita, nutnost zavedení nového drénu a chirurgický přístup (laparoskopický vs. otevřený) byly porovnány podle guidelines STROCSS 2019.

Proměnné byly sestaveny z přehledu digitalizovaných lékařských záznamů, které zahrnovaly jednoroční sledování. Studovanými demografickými proměnnými byly věk a pohlaví. Funkční stav byl hodnocen podle škály ASA a komorbidity pomocí Charlsonova indexu komorbidity (CCI). Byl zaznamenáván typ radiologického testu použitého v diagnostice (ultrazvuk, počítačová tomografie (CT), nukleární magnetická rezonance, cholangiorezonance nebo jejich kombinace) a laboratorní testy (C-reaktivní protein a počet leukocytů). Výrazný lokální zánět byl definován jako gangrenózní nebo emfyzematózní AC, biliární perforace/peritonitida nebo perivezikální absces. Každý pacient byl klasifikován podle stupnice závažnosti TG13/18: stupeň I (mírný), stupeň II (střední) nebo stupeň III (těžký). Při indikaci PC byl zohledněn stupeň adherence k TG13/18.

Byly zaznamenány hlavní indikace PC, celková délka hospitalizace, doba od přijetí do zavedení drenáže a délka drenáže ve dnech. Procedura byla považována za úspěšnou, když pacient nevyžadoval novou drenáž nebo urgentní chirurgický zákrok, nezemřel na infekci a po odstranění PC mohl být propuštěn z nemocnice. Přestože PC není chirurgický zákrok, byla použita Clavien-Dindo škála komplikací.

Zaznamenáni byli pacienti, kteří podstoupili cholecystektomii a ti, kteří byli zařazeni na chirurgickou čekací listinu, stejně jako typ operace (urgentní vs. elektivní). V případě neodkladné operace byl nahlášen i důvod zásahu. Hodnotil se přístup, míra konverze na otevřenou operaci, celková délka hospitalizace, doba od PC do cholecystektomie (ve dnech) a nakonec komplikace dle Clavien-Dindo klasifikace. Byla zaznamenána devadesátidenní mortalita pacientů po PC i po cholecystektomii a příčiny. Pokud jde o klinický vývoj, byly hlášeny četnosti readmisí pro biliární příčiny (AC, biliární kolika, choledocholitiáza, cholangitida a/nebo pankreatitida) a další příčiny spolu s dobou do readmise a hlavním důvodem.

Po celkovém posouzení (fyzické vyšetření, doplňkové testy a klinický stav) se chirurgický tým rozhodl, zda přistoupit k PC nebo provést urgentní operaci. PC umístili intervenční radiologové. Technika byla provedena v lokální anestezii v aseptických podmínkách, řízena ultrazvukem nebo CT. Obvyklým postupem byla ultrazvukem řízená transhepatická PC pomocí Seldingerovy techniky. Před vyjmutím byla přes katetr provedena cholangiografie za účelem kontroly jeho průchodnosti a průchodu kontrastu do duodena. V některých případech byl drén uzavřen na 24–48 hodin, aby se posoudila tolerance před odstraněním.

Neodkladnou cholecystektomii provedl oncall chirurgický tým. Pokud byl zvolen laparoskopický přístup, byl proveden pomocí francouzské techniky s disekcí Calotova trojúhelníku, dokud nebylo dosaženo Strasbergova kritického pohledu na bezpečnost. Pokud byl zvolen otevřený přístup nebo se ukázala nutnost konverze z laparoskopické operace, byla provedena pravostrannou subkostální laparotomií.