Impact van percutane cholecystostomie bij de behandeling van acute cholecystitis.

Laparoscopische cholecystectomie (LC) is de gouden standaard voor de behandeling van acute cholecystitis (AC). Percutane cholecystostomie (PC) is een steeds vaker uitgevoerde procedure voor AC, veilig en minder invasief dan LC, zeer nuttig bij geselecteerde patiënten (ernstige comorbiditeit, niet geschikt voor chirurgie/algemene anesthesie,...).

De theoretische voordelen van PC zijn de snelle oplossing van sepsis en de optimale voorbereiding van de patiënt op electieve LC. Het belangrijkste nadeel is de mogelijkheid van herhaling van AC of andere galgebeurtenissen in afwachting van LC.

Zo blijven veel vragen over pc onbeantwoord: hoe moet de katheter worden gehanteerd en verwijderd? Wanneer is de beste tijd om LC uit te voeren? Moet cholecystectomie aan alle patiënten na pc worden aangeboden? Bemoeilijkt PC latere cholecystectomie? Hoe goed is de naleving van de richtlijnen van Tokio in de praktijk? Om deze vragen te beantwoorden, bedachten de onderzoekers de huidige studie waarbij patiënten betrokken waren die pc ondergingen in het onderzoekscentrum.

De inclusiecriteria waren: patiënten die een pc ondergingen met de diagnose AC volgens de diagnostische criteria van TG13 en TG18. De uitsluitingscriteria waren: patiënten die PC ondergingen voor andere oorzaken dan AC, zoals neoplasmata, galwegveranderingen of niet-therapeutische diagnostische doeleinden; patiënten die eerder endoscopische drainage hadden ondergaan.

De kenmerken van het monster dat pc onderging, de belangrijkste indicaties, evolutie en klinische resultaten werden gerapporteerd in een eerste observationele studie. Vervolgens werd een retrospectieve analytische studie opgezet om verschillende cohorten te vergelijken: lithiasisch versus alithiasisch AC, electieve versus spoedoperatie of behandeling met alleen pc. De belangrijkste kenmerken van de patiënt, bijbehorende morbiditeit (complicaties volgens Clavien-Dindo-graad (CD) en mortaliteit na 90 dagen, behoefte aan nieuwe drainplaatsing en chirurgische benadering (laparoscopisch vs. open) werden vergeleken volgens de STROCSS 2019-richtlijnen.

Variabelen werden samengesteld op basis van een beoordeling van de gedigitaliseerde medische geschiedenissen, inclusief een jaar follow-up. De bestudeerde demografische variabelen waren leeftijd en geslacht. Functionele status werd beoordeeld volgens de ASA-schaal en comorbiditeit met behulp van de Charlson Comorbidity Index (CCI). Het type radiologische test dat bij de diagnose werd gebruikt (echografie, computertomografie (CT), nucleaire magnetische resonantie, cholangioresonantie of een combinatie hiervan) en laboratoriumtests (C-reactief proteïne en aantal leukocyten) werden geregistreerd. Duidelijke lokale ontsteking werd gedefinieerd als gangreen of emfyseem AC, galperforatie/peritonitis of perivesicaal abces. Elke patiënt werd geclassificeerd volgens de TG13/18-ernstschaal: Graad I (licht), Graad II (matig) of Graad III (ernstig). Bij de indicatie van PC werd rekening gehouden met de mate van naleving van de TG13/18.

De belangrijkste indicaties voor PC, totale duur van ziekenhuisopname, tijd van opname tot drainageplaatsing en drainageduur in dagen werden geregistreerd. De procedure werd als succesvol beschouwd wanneer de patiënt geen nieuwe drain of spoedoperatie nodig had, niet stierf als gevolg van de infectie en na verwijdering van de pc uit het ziekenhuis kon worden ontslagen. Hoewel PC geen chirurgische ingreep is, werd de Clavien-Dindo-complicatieschaal gebruikt.

De patiënten die cholecystectomie ondergingen en degenen die op de chirurgische wachtlijst waren geplaatst, werden geregistreerd, evenals het type operatie (spoed versus electief). Bij een spoedoperatie werd ook de reden van de ingreep vermeld. Aanpak, conversieratio naar open chirurgie, totale duur van ziekenhuisopname, tijd van pc tot cholecystectomie (in dagen) en tenslotte complicaties volgens de Clavien-Dindo-classificatie werden beoordeeld. Negentig dagen sterftecijfers van patiënten zowel na pc als na cholecystectomie werden geregistreerd, evenals de oorzaken. Wat de klinische evolutie betreft, werden heropnamepercentages voor galaandoeningen (AC, galkoliek, choledocholithiasis, cholangitis en/of pancreatitis) en andere oorzaken gerapporteerd, samen met de tijd tot heropname en de belangrijkste reden.

Na de algemene beoordeling (lichamelijk onderzoek, aanvullende tests en klinische status) besliste het chirurgisch team of door te gaan met PC of een spoedoperatie uit te voeren. De pc is geplaatst door interventieradiologen. De techniek werd uitgevoerd onder lokale anesthesie in aseptische omstandigheden, geleid door echografie of CT. Echogeleide transhepatische pc met behulp van de Seldinger-techniek was de gebruikelijke procedure. Voorafgaand aan de verwijdering werd een cholangiografie uitgevoerd via de katheter om de doorgankelijkheid en de doorgang van het contrastmiddel in de twaalfvingerige darm te controleren. In sommige gevallen werd de drain 24-48 uur gesloten om de tolerantie te beoordelen voordat deze werd verwijderd.

Spoedeisende cholecystectomie werd uitgevoerd door het dienstdoende chirurgisch team. Als er voor een laparoscopische benadering werd gekozen, werd deze uitgevoerd met behulp van de Franse techniek, met dissectie van de driehoek van Calot totdat de Strasberg-kritische kijk op veiligheid was bereikt. Als een open benadering werd gekozen of als conversie van laparoscopische chirurgie noodzakelijk bleek, werd deze uitgevoerd via rechter subcostale laparotomie.