Effekten av perkutan kolecystomi i behandlingen av akutt kolecystitt.

Laparoskopisk kolecystektomi (LC) er gullstandarden for behandling av akutt kolecystitt (AC). Perkutan kolecystostomi (PC) er en stadig mer utført prosedyre for AC, sikker og mindre invasiv enn LC, svært nyttig hos utvalgte pasienter (alvorlige komorbiditeter, ikke egnet for kirurgi/generell anestesi,..).

De teoretiske fordelene med PC er rask oppløsning av sepsis og optimal forberedelse av pasienten for elektiv LC. Dens største ulempe er muligheten for gjentakelse av AC eller andre biliære hendelser mens du venter på LC.

Dermed forblir mange spørsmål om PC ubesvart: hvordan skal kateteret håndteres og fjernes? Når er den beste tiden å utføre LC? Bør kolecystektomi tilbys alle pasienter etter PC? Kompliserer PC etterfølgende kolecystektomi? Hvor god er overholdelse av Tokyo-retningslinjene i det virkelige liv? For å svare på disse spørsmålene utviklet etterforskerne denne studien som involverer pasienter som gjennomgår PC på etterforskersenteret.

Inklusjonskriteriene var: pasienter som gjennomgikk PC diagnostisert med AC etter TG13 og TG18 diagnostiske kriterier. Eksklusjonskriteriene var: pasienter som gjennomgikk PC av andre årsaker enn AC, slik som neoplasmer, endringer i gallegangen eller ikke-terapeutiske diagnostiske formål; pasienter som tidligere hadde gjennomgått endoskopisk drenering.

Egenskapene til prøven som gjennomgår PC, hovedindikasjoner, evolusjon og kliniske resultater ble rapportert i en innledende observasjonsstudie. Deretter ble en retrospektiv analytisk studie designet for å sammenligne ulike kohorter: litiasisk vs alithiasisk AC, elektiv vs akuttkirurgi eller behandling med PC alene. Pasientenes hovedkarakteristika, assosiert sykelighet (komplikasjoner i henhold til Clavien-Dindo grad (CD) og 90-dagers mortalitet, behov for ny drenplassering og kirurgisk tilnærming (laparoskopisk vs. åpen) ble sammenlignet, etter STROCSS 2019-retningslinjene.

Variabler ble satt sammen fra en gjennomgang av de digitaliserte sykehistoriene som inkluderte ett års oppfølging. De demografiske variablene som ble studert var alder og kjønn. Funksjonell status ble vurdert i henhold til ASA-skalaen og komorbiditet ved å bruke Charlson Comorbidity Index (CCI). Det ble registrert hvilken type radiologisk test som ble brukt i diagnosen (ultralyd, computertomografi (CT), kjernemagnetisk resonans, kolangioresonans eller en kombinasjon av disse) og laboratorietester (C-reaktivt protein og leukocyttantall). Markert lokal betennelse ble definert som gangrenøs eller emfysematøs AC, biliær perforasjon/peritonitt eller perivesical abscess. Hver pasient ble klassifisert i henhold til TG13/18 alvorlighetsskala: Grad I (mild), Grad II (moderat) eller Grad III (alvorlig). Graden av etterlevelse til TG13/18 ble tatt i betraktning ved indikasjonen av PC.

Hovedindikasjonene for PC, total lengde på sykehusinnleggelse, tid fra innleggelse til dreneringsplassering og dreneringsvarighet i dager ble registrert. Prosedyren ble ansett som vellykket når pasienten ikke trengte ny drenering eller akuttoperasjon, ikke døde på grunn av infeksjonen og kunne skrives ut fra sykehus etter fjerning av PC. Selv om PC ikke er et kirurgisk inngrep, ble Clavien-Dindo komplikasjonsskalaen brukt.

Pasientene som gjennomgikk kolecystektomi og de som ble satt på kirurgisk venteliste ble registrert, det samme var type operasjon (akutt vs elektiv). Ved akuttkirurgi ble også årsaken til inngrepet rapportert. Tilnærming, konverteringsrate til åpen operasjon, total lengde på sykehusinnleggelse, tid fra PC til kolecystektomi (i dager), og til slutt komplikasjoner i henhold til Clavien-Dindo klassifiseringen ble vurdert. Nitti-dagers dødelighet av pasienter både etter PC og etter kolecystektomi ble registrert, så vel som årsakene. Når det gjelder klinisk evolusjon, ble reinnleggelsesrater for biliære årsaker (AC, biliær kolikk, koledokolithiasis, kolangitt og/eller pankreatitt) og andre årsaker rapportert, sammen med tid til reinnleggelse og hovedårsak.

Etter den generelle vurderingen (fysisk undersøkelse, komplementære tester og klinisk status) bestemte det kirurgiske teamet om de skulle fortsette med PC eller utføre akuttkirurgi. PC-en ble plassert av intervensjonsradiologer. Teknikken ble utført under lokalbedøvelse under aseptiske forhold, veiledet av ultralyd eller CT. Ultralydveiledet transhepatisk PC ved bruk av Seldinger-teknikken var vanlig prosedyre. Før fjerning ble det utført en kolangiografi gjennom kateteret for å sjekke dets åpenhet og passasje av kontrasten inn i tolvfingertarmen. I noen tilfeller ble avløpet stengt i 24-48 timer for å vurdere toleranse før fjerning.

Nødkolecystektomi ble utført av det tilkallende kirurgiske teamet. Hvis en laparoskopisk tilnærming ble valgt, ble den utført ved bruk av den franske teknikken, med disseksjon av Calots trekant inntil Strasbergs kritiske syn på sikkerhet ble oppnådd. Hvis en åpen tilnærming ble valgt eller hvis konvertering fra laparoskopisk kirurgi viste seg nødvendig, ble det utført via høyre subkostal laparotomi.