Влияние чрескожной холецистостомии на лечение острого холецистита.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) является золотым стандартом лечения острого холецистита (ОХ). Чрескожная холецистостомия (ЧХ) — все чаще выполняемая процедура при ОХ, безопасная и менее инвазивная, чем ЛХ, очень полезная у отдельных пациентов (тяжелые сопутствующие заболевания, не подходит для хирургии/общей анестезии и т. д.).

Теоретические преимущества ПК заключаются в быстром разрешении сепсиса и оптимальной подготовке пациента к плановой ЛК. Его основным недостатком является возможность рецидива ОХ или других билиарных явлений в ожидании ЛЦ.

Таким образом, многие вопросы о ПК остаются без ответа: как обращаться с катетером и как его удалять? Когда лучше всего выполнять ЛК? Следует ли предлагать холецистэктомию всем пациентам после ПК? Осложняет ли ПК последующую холецистэктомию? Насколько хорошо соблюдение Токийских руководящих принципов в реальной жизни? Чтобы ответить на эти вопросы, исследователи разработали настоящее исследование с участием пациентов, перенесших ПК в исследовательском центре.

Критериями включения были: пациенты, перенесшие РПЖ с диагнозом ОХ по диагностическим критериям TG13 и TG18. Критериями исключения были: пациенты, перенесшие ПК по причинам, отличным от АК, таким как новообразования, изменения желчных протоков или нетерапевтические диагностические цели; пациенты, ранее перенесшие эндоскопическое дренирование.

Характеристики образца, подвергшегося ПК, основные показания, эволюция и клинические результаты были представлены в первоначальном обсервационном исследовании. Впоследствии было разработано ретроспективное аналитическое исследование для сравнения различных когорт: литиазный и алитиазный ОХ, плановая и неотложная хирургия или лечение только ПК. Основные характеристики пациентов, сопутствующая заболеваемость (осложнения в соответствии со степенью Clavien-Dindo (CD) и 90-дневная смертность, потребность в установке нового дренажа и хирургический доступ (лапароскопический или открытый) сравнивались в соответствии с рекомендациями STROCSS 2019.

Переменные были собраны из обзора оцифрованных историй болезни, которые включали один год наблюдения. Изученными демографическими переменными были возраст и пол. Функциональный статус оценивали по шкале ASA и коморбидность с помощью индекса коморбидности Charlson (CCI). Регистрировались тип радиологического исследования, использованного в диагностике (УЗИ, компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитный резонанс, холангиорезонанс или их комбинация), и лабораторные исследования (С-реактивный белок и количество лейкоцитов). Выраженное местное воспаление определяли как гангренозный или эмфизематозный ОХ, перфорацию желчных путей/перитонит или перивезикальный абсцесс. Каждый пациент был классифицирован по шкале тяжести TG13/18: степень I (легкая), степень II (умеренная) или степень III (тяжелая). Степень приверженности к TG13/18 учитывали при назначении ПК.

Фиксировались основные показания к ПК, общая продолжительность госпитализации, время от поступления до установки дренажа, продолжительность дренирования в днях. Процедура считалась успешной, если пациенту не потребовался новый дренаж или экстренная операция, он не умер от инфекции и мог быть выписан из стационара после удаления ПК. Несмотря на то, что ПК не является хирургическим вмешательством, использовалась шкала осложнений Clavien-Dindo.

Были зарегистрированы пациенты, перенесшие холецистэктомию, и пациенты, помещенные в лист ожидания хирургического вмешательства, а также тип операции (экстренная или плановая). В случае неотложной операции также сообщалась причина вмешательства. Оценивали подход, частоту конверсии в открытую операцию, общую продолжительность госпитализации, время от ПК до холецистэктомии (в днях) и, наконец, осложнения по классификации Clavien-Dindo. Регистрировали 90-дневную смертность больных как после ПК, так и после холецистэктомии, а также причины. Что касается клинической эволюции, сообщалось о частоте повторных госпитализаций по поводу билиарных причин (ОХ, желчная колика, холедохолитиаз, холангит и/или панкреатит) и других причин, а также времени до повторной госпитализации и основной причины.

После общей оценки (физический осмотр, дополнительные тесты и клиническое состояние) хирургическая бригада решила, следует ли продолжить ЧК или выполнить экстренную операцию. ПК был установлен интервенционными радиологами. Методика выполнялась под местной анестезией в асептических условиях под контролем УЗИ или КТ. Чреспеченочная ЧКВ под ультразвуковым контролем по методике Сельдингера была обычной процедурой. Перед удалением через катетер выполняли холангиографию с целью проверки его проходимости и прохождения контраста в двенадцатиперстную кишку. В некоторых случаях дренаж закрывали на 24-48 часов для оценки переносимости перед удалением.

Экстренная холецистэктомия была выполнена дежурной хирургической бригадой. Если был выбран лапароскопический доступ, он выполнялся по французской методике с рассечением треугольника Кало до тех пор, пока не была достигнута критическая точка зрения Страсберга. В случае выбора открытого доступа или необходимости перехода от лапароскопической операции ее проводили через правую подреберную лапаротомию.