Wpływ przezskórnej cholecystostomii na leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Cholecystektomia laparoskopowa (LC) jest złotym standardem w leczeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (AC). Cholecystostomia przezskórna (PC) jest coraz częściej wykonywaną procedurą AC, bezpieczną i mniej inwazyjną niż LC, bardzo przydatną u wybranych pacjentów (ciężkie choroby współistniejące, nie nadaje się do operacji/znieczulenia ogólnego,..).

Teoretyczne zalety PC to szybkie ustąpienie sepsy i optymalne przygotowanie pacjenta do planowej LC . Jego główną wadą jest możliwość nawrotu AC lub innych zdarzeń żółciowych w oczekiwaniu na LC.

W związku z tym wiele pytań dotyczących PC pozostaje bez odpowiedzi: w jaki sposób należy obchodzić się z cewnikiem i go usuwać? Kiedy najlepiej wykonać LC? Czy cholecystektomia powinna być oferowana wszystkim pacjentom po PC? Czy PC komplikuje późniejszą cholecystektomię? Jak dobre jest przestrzeganie Wytycznych z Tokio w prawdziwym życiu? Aby odpowiedzieć na te pytania, badacze opracowali niniejsze badanie z udziałem pacjentów poddawanych PC w ośrodku badaczy.

Kryteriami włączenia byli: pacjenci poddawani PC, u których rozpoznano AC według kryteriów diagnostycznych TG13 i TG18. Kryteriami wykluczającymi były: pacjenci poddawani PC z przyczyn innych niż AC, takich jak nowotwory, zmiany dróg żółciowych lub w celach diagnostycznych nieterapeutycznych; pacjentów, którzy przeszli wcześniej drenaż endoskopowy.

Charakterystykę próbki poddawanej PC, główne wskazania, ewolucję i wyniki kliniczne przedstawiono we wstępnym badaniu obserwacyjnym. Następnie zaprojektowano retrospektywne badanie analityczne w celu porównania różnych kohort: AC z kamicą alithiasową, operacja planowa z operacją doraźną lub postępowanie z samą PC. Porównano główne cechy pacjentów, związaną z nimi chorobowość (powikłania według stopnia Clavien-Dindo (CD) i 90-dniową śmiertelność, potrzebę umieszczenia nowego drenu oraz dostęp chirurgiczny (laparoskopowy vs. otwarty), zgodnie z wytycznymi STROCSS 2019.

Zmienne zostały skompilowane na podstawie przeglądu zdigitalizowanych historii medycznych, które obejmowały jeden rok obserwacji. Badanymi zmiennymi demograficznymi były wiek i płeć. Stan funkcjonalny oceniano według skali ASA i współwystępowania za pomocą Charlson Comorbidity Index (CCI). Rejestrowano rodzaj badania radiologicznego zastosowanego w diagnostyce (ultrasonografia, tomografia komputerowa (CT), jądrowy rezonans magnetyczny, cholangiorezonans lub ich połączenie) oraz badania laboratoryjne (białko C-reaktywne i liczba leukocytów). Wyraźne miejscowe zapalenie definiowano jako zgorzelinowe lub rozedmowe AC, perforację dróg żółciowych/zapalenie otrzewnej lub ropień okołopęcherzowy. Każdy pacjent został sklasyfikowany zgodnie ze skalą ciężkości TG13/18: stopień I (łagodny), stopień II (umiarkowany) lub stopień III (ciężki). We wskazaniu PC uwzględniono stopień przylegania do TG13/18.

Rejestrowano główne wskazania do PC, całkowity czas hospitalizacji, czas od przyjęcia do założenia drenażu oraz czas trwania drenażu w dniach. Zabieg uznawano za udany, gdy pacjent nie wymagał nowego drenu ani operacji w trybie nagłym, nie zmarł z powodu infekcji i mógł zostać wypisany ze szpitala po usunięciu PC. Mimo że PC nie jest interwencją chirurgiczną, zastosowano skalę powikłań Claviena-Dindo.

Rejestrowano pacjentów poddanych cholecystektomii i umieszczonych na liście oczekujących na operację, a także rodzaj operacji (nagły vs planowy). W przypadku operacji ze wskazań nagłych podawany był również powód interwencji. Oceniono podejście, współczynnik konwersji do zabiegu otwartego, całkowity czas hospitalizacji, czas od PC do cholecystektomii (w dniach), wreszcie powikłania według klasyfikacji Clavien-Dindo. Odnotowano 90-dniową śmiertelność chorych zarówno po PC, jak i po cholecystektomii oraz przyczyny. Jeśli chodzi o rozwój kliniczny, zgłoszono odsetek ponownych hospitalizacji z powodu dróg żółciowych (AC, kolka żółciowa, kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych i/lub zapalenie trzustki) oraz innych przyczyn, a także czas do ponownego przyjęcia i główny powód.

Po ocenie ogólnej (badanie fizykalne, badania uzupełniające oraz stan kliniczny) zespół chirurgiczny podjął decyzję o dalszym leczeniu PC lub przeprowadzeniu operacji w trybie pilnym. PC został umieszczony przez radiologów interwencyjnych. Technikę wykonano w znieczuleniu miejscowym w warunkach aseptycznych pod kontrolą USG lub TK. Zwykłą procedurą była przezwątrobowa PC pod kontrolą USG z wykorzystaniem techniki Seldingera. Przed usunięciem wykonano cholangiografię przez cewnik w celu sprawdzenia jego drożności i przejścia kontrastu do dwunastnicy. W niektórych przypadkach dren zamykano na 24-48 godzin, aby ocenić tolerancję przed usunięciem.

Cholecystektomia w trybie pilnym została przeprowadzona przez dyżurny zespół chirurgiczny. Jeśli wybrano dostęp laparoskopowy, wykonywano go techniką francuską, z preparacją trójkąta Calota, aż do osiągnięcia krytycznego poglądu na bezpieczeństwo Strasberga. Jeśli wybrano dostęp otwarty lub jeśli konieczna była konwersja z chirurgii laparoskopowej, przeprowadzono ją przez prawostronną laparotomię podżebrową.