Impacto da Colecistostomia Percutânea no Manejo da Colecistite Aguda.

A colecistectomia laparoscópica (CL) é o padrão ouro para o tratamento da colecistite aguda (CA). A colecistostomia percutânea (PC) é um procedimento cada vez mais realizado para AC, seguro e menos invasivo que a CL, muito útil em pacientes selecionados (comorbidades graves, não adequado para cirurgia/anestesia geral,..).

As vantagens teóricas oferecidas pelo CP são a rápida resolução da sepse e o preparo ideal do paciente para CL eletiva. Sua principal desvantagem é a possibilidade de recorrência de CA ou outros eventos biliares enquanto se aguarda a CL.

Assim, muitas questões sobre o CP permanecem sem resposta: como o cateter deve ser manuseado e removido? Qual o melhor momento para realizar LC? A colecistectomia deve ser oferecida a todos os pacientes após o CP? O CP complica a colecistectomia subsequente? Quão boa é a adesão às Diretrizes de Tóquio na vida real? Para responder a essas perguntas, os investigadores elaboraram o presente estudo envolvendo pacientes submetidos a CP no centro de investigadores.

Os critérios de inclusão foram: pacientes em CP com diagnóstico de AC seguindo os critérios diagnósticos TG13 e TG18. Os critérios de exclusão foram: pacientes em CP por outras causas que não a CA, como neoplasias, alterações das vias biliares ou fins diagnósticos não terapêuticos; pacientes previamente submetidos à drenagem endoscópica.

As características da amostra em CP, principais indicações, evolução e resultados clínicos foram relatados em um estudo observacional inicial. Posteriormente, um estudo analítico retrospectivo foi desenhado para comparar várias coortes: AC litiásica vs alitíásica, cirurgia eletiva vs de emergência ou tratamento apenas com PC. As principais características dos pacientes, morbidade associada (complicações de acordo com o grau de Clavien-Dindo (CD) e mortalidade em 90 dias, necessidade de nova colocação de dreno e abordagem cirúrgica (laparoscópica x aberta) foram comparadas, seguindo as diretrizes STROCSS 2019.

As variáveis ​​foram compiladas a partir de uma revisão dos históricos médicos digitalizados que incluíram um ano de acompanhamento. As variáveis ​​demográficas estudadas foram idade e sexo. O estado funcional foi avaliado de acordo com a escala ASA e comorbidade usando o Charlson Comorbidity Index (CCI). Foi registrado o tipo de exame radiológico utilizado no diagnóstico (ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética nuclear, colangiorressonância ou uma combinação destes) e laboratoriais (proteína C-reativa e contagem de leucócitos). Inflamação local acentuada foi definida como AC gangrenosa ou enfisematosa, perfuração biliar/peritonite ou abscesso perivesical. Cada paciente foi classificado de acordo com a escala de gravidade TG13/18: Grau I (leve), Grau II (moderado) ou Grau III (grave). O grau de adesão ao TG13/18 foi levado em consideração na indicação de CP.

Foram registradas as principais indicações para CP, tempo total de internação, tempo desde a admissão até a colocação da drenagem e duração da drenagem em dias. O procedimento foi considerado bem-sucedido quando o paciente não necessitou de novo dreno ou cirurgia de emergência, não foi a óbito por infecção e pôde receber alta hospitalar após a retirada do CP. Embora o CP não seja uma intervenção cirúrgica, foi utilizada a escala de complicações de Clavien-Dindo.

Foram registrados os pacientes submetidos à colecistectomia e os colocados em lista de espera cirúrgica, assim como o tipo de cirurgia (emergência x eletiva). No caso de cirurgia de emergência, também foi informado o motivo da intervenção. Abordagem, taxa de conversão para cirurgia aberta, tempo total de internação, tempo de CP até colecistectomia (em dias) e, finalmente, complicações de acordo com a classificação de Clavien-Dindo foram avaliados. Taxas de mortalidade de noventa dias de pacientes após CP e após colecistectomia foram registradas, bem como as causas. Quanto à evolução clínica, foram relatadas taxas de reinternação por causas biliares (CA, cólica biliar, coledocolitíase, colangite e/ou pancreatite) e outras causas, tempo de reinternação e principal motivo.

Após avaliação geral (exame físico, exames complementares e quadro clínico) a equipe cirúrgica decidiu pela realização de CP ou cirurgia de emergência. O PC foi colocado por radiologistas intervencionistas. A técnica foi realizada sob anestesia local em condições assépticas, guiada por ultrassom ou TC. A CP transhepática guiada por ultrassom pela técnica de Seldinger foi o procedimento usual. Antes da retirada, foi realizada colangiografia através do cateter para verificar a perviedade e a passagem do contraste para o duodeno. Em alguns casos, o dreno foi fechado por 24-48 horas para avaliar a tolerância antes da remoção.

A colecistectomia de emergência foi realizada pela equipe cirúrgica de plantão. Caso optasse pela abordagem laparoscópica, esta era realizada pela técnica francesa, com dissecção do triângulo de Calot até atingir a visão crítica de segurança de Strasberg. Se uma abordagem aberta fosse selecionada ou se a conversão da cirurgia laparoscópica fosse necessária, ela era realizada por laparotomia subcostal direita.