Impatto della colecistostomia percutanea nella gestione della colecistite acuta.

La colecistectomia laparoscopica (LC) è il gold standard per il trattamento della colecistite acuta (AC). La colecistostomia percutanea (PC) è una procedura sempre più eseguita per AC, sicura e meno invasiva della LC, molto utile in pazienti selezionati (comorbilità gravi, non idonea alla chirurgia/anestesia generale,..).

I vantaggi teorici offerti dalla PC sono la rapida risoluzione della sepsi e l'ottimale preparazione del paziente alla LC elettiva. Il suo principale svantaggio è la possibilità di recidiva di AC o altri eventi biliari in attesa di LC.

Pertanto, molte domande sul PC rimangono senza risposta: come dovrebbe essere maneggiato e rimosso il catetere? Qual è il momento migliore per eseguire LC? La colecistectomia dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti dopo PC? La PC complica la successiva colecistectomia? Quanto è buona l'adesione alle linee guida di Tokyo nella vita reale? Per rispondere a queste domande, i ricercatori hanno ideato il presente studio che coinvolge pazienti sottoposti a PC presso il centro dei ricercatori.

I criteri di inclusione erano: pazienti sottoposti a PC con diagnosi di AC seguendo i criteri diagnostici TG13 e TG18. I criteri di esclusione sono stati: pazienti sottoposti a PC per cause diverse dalla AC, quali neoplasie, alterazioni delle vie biliari o finalità diagnostiche non terapeutiche; pazienti precedentemente sottoposti a drenaggio endoscopico.

Le caratteristiche del campione sottoposto a PC, le principali indicazioni, l'evoluzione ed i risultati clinici sono stati riportati in un primo studio osservazionale. Successivamente, è stato progettato uno studio analitico retrospettivo per confrontare varie coorti: AC litiasica vs alitiasica, chirurgia elettiva vs chirurgia d'urgenza o gestione con PC da solo. Sono state confrontate le principali caratteristiche dei pazienti, la morbilità associata (complicanze secondo il grado Clavien-Dindo (CD) e la mortalità a 90 giorni, la necessità di un nuovo posizionamento del drenaggio e l'approccio chirurgico (laparoscopico vs. aperto), seguendo le linee guida STROCSS 2019.

Le variabili sono state compilate da una revisione delle storie mediche digitalizzate che includevano un anno di follow-up. Le variabili demografiche studiate erano l'età e il sesso. Lo stato funzionale è stato valutato secondo la scala ASA e la comorbilità utilizzando il Charlson Comorbidity Index (CCI). Sono stati registrati il ​​tipo di test radiologico utilizzato nella diagnosi (ecografia, tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica nucleare, colangiorisonanza o una combinazione di questi) e gli esami di laboratorio (proteina C-reattiva e conta leucocitaria). Una marcata infiammazione locale è stata definita come AC gangrenosa o enfisematosa, perforazione/peritonite biliare o ascesso perivescicale. Ogni paziente è stato classificato secondo la scala di gravità TG13/18: Grado I (lieve), Grado II (moderato) o Grado III (grave). Nell'indicazione del PC si è tenuto conto del grado di adesione al TG13/18.

Sono state registrate le principali indicazioni per PC, durata totale del ricovero, tempo dal ricovero al posizionamento del drenaggio e durata del drenaggio in giorni. La procedura è stata considerata riuscita quando il paziente non ha richiesto un nuovo drenaggio o un intervento chirurgico d'urgenza, non è morto a causa dell'infezione e ha potuto essere dimesso dall'ospedale dopo la rimozione del PC. Anche se il PC non è un intervento chirurgico, è stata utilizzata la scala delle complicanze di Clavien-Dindo.

Sono stati registrati i pazienti sottoposti a colecistectomia e quelli inseriti in lista d'attesa chirurgica, così come il tipo di intervento (urgenza vs elettivo). In caso di intervento chirurgico d'urgenza è stato riportato anche il motivo dell'intervento. Sono stati valutati l'approccio, il tasso di conversione alla chirurgia a cielo aperto, la durata totale del ricovero, il tempo dal PC alla colecistectomia (in giorni) e infine le complicanze secondo la classificazione di Clavien-Dindo. Sono stati registrati i tassi di mortalità a novanta giorni dei pazienti sia dopo PC che dopo colecistectomia, così come le cause. Per quanto riguarda l'evoluzione clinica, sono stati riportati i tassi di riammissione per cause biliari (CA, coliche biliari, coledocolitiasi, colangite e/o pancreatite) e altre cause, insieme al tempo fino alla riammissione e al motivo principale.

Dopo la valutazione generale (esame obiettivo, esami complementari e stato clinico) l'équipe chirurgica ha deciso se procedere con PC o eseguire un intervento chirurgico d'urgenza. Il PC è stato posizionato da radiologi interventisti. La tecnica è stata eseguita in anestesia locale in condizioni asettiche, guidata da ecografia o TC. PC transepatico ecoguidato utilizzando la tecnica di Seldinger era la procedura abituale. Prima della rimozione è stata eseguita una colangiografia attraverso il catetere per verificarne la pervietà e il passaggio del contrasto nel duodeno. In alcuni casi, lo scarico è stato chiuso per 24-48 ore per valutare la tolleranza prima della rimozione.

La colecistectomia d'urgenza è stata eseguita dall'équipe chirurgica di guardia. Se è stato scelto un approccio laparoscopico, è stato eseguito utilizzando la tecnica francese, con dissezione del triangolo di Calot fino a quando non è stata raggiunta la visione critica di sicurezza di Strasberg. Se è stato selezionato un approccio aperto o se si è rivelata necessaria la conversione dalla chirurgia laparoscopica, è stata eseguita tramite laparotomia sottocostale destra.