Časná RRT u AKI po kardiochirurgické operaci

Tato studie byla navržena jako multicentrická randomizovaná, kontrolovaná studie s cílem získat 202 pacientů, u kterých se rozvine akutní poškození ledvin (AKI) popsané jako Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), stadium 2 (sérový kreatinin, 2,0krát vyšší než výchozí hladina; produkce moči <0,5 ml/kg/h po dobu 6 nebo více hodin) po operaci srdce. Pacienti byli randomizováni v poměru 1:1 do 1 ze 2 léčebných skupin (časná vs. odložená renální substituční terapie (RRT)) pomocí počítačového systému.

Určení velikosti vzorku: výpočet síly byl proveden na základě primárního koncového bodu (operativní mortalita). Očekávaná operační mortalita v kontrolní skupině s opožděným zahájením RRT byla podle literatury 55 %. Rozdíly mezi léčebnými skupinami měly být detekovány se silou 80 %, pokud operační mortalita s časným zahájením RRT byla 35 % nebo méně. Očekávaný účinek léčby ve výši 20 % byl vypočítán na základě rozdílů v úmrtnosti mezi časnou a opožděnou RRT hlášenými v předchozích studiích. Požadovaná velikost vzorku pro konečnou analýzu byla 101 pacientů na léčebnou skupinu, celkem 202 pacientů (hladina významnosti, α = 0,05; chyba typu II, β= 0,02; potenciální výpadky = 5 %).

Časná RRT byla zahájena do 6 hodin od diagnózy AKI 2. stupně.

Zpožděná RRT byla zahájena, pokud je přítomna některá z následujících absolutních indikací RRT

• hladina močoviny v séru vyšší než 100 mg/dl a/nebo s uremickou encefalopatií
• hladina draslíku v séru vyšší než 6 mmol/l a/nebo s abnormalitami elektrokardiografie
• produkce moči nižší než 0,3 ml/kg/h po dobu 24 hodin
• pH 7,15 nebo méně a/nebo závažná hypotenze v důsledku metabolické acidózy
• edém orgánů v přítomnosti AKI rezistentní na léčbu diuretiky.

Primárním koncovým bodem je operační mortalita (popsaná jako jakákoliv smrt bez ohledu na příčinu, ke které dochází (1) do 30 dnů po operaci v nemocnici nebo mimo ni a (2) po 30 dnech během stejné hospitalizace po operaci).

Sekundární koncové body zahrnovaly 90denní celkové přežití, kardiovaskulární mortalitu, závislost na RRT a závažné nežádoucí ledvinové příhody (MAKE), nežádoucí příhody související s RRT nebo cévním přístupem, dobu trvání podpory mechanického ventilátoru a pobytu na jednotce intenzivní péče a délku pobytu v nemocnici .

RRT doručení

: Jakmile byla zahájena RRT, byly obě skupiny léčeny pomocí kontinuální venovenózní hemodiafiltrace (CVVHDF) se stejným nastavením. Počáteční cílová dávka hemodiafiltrace byla 25 až 50 ml/kg/hod v závislosti na rozhodnutí ošetřujícího lékaře a dále upravována podle metabolických potřeb pacienta. Náhradní tekutina byla dodávána do mimotělního okruhu před filtr v poměru dialyzátu k náhradní tekutině 1:1. Průtok krve byl udržován mezi 100 až 250 ml/min. Regionální antikoagulace s nafamostatem (dávka 20-50 mg/hod) byla v případě potřeby použita k prevenci srážení okruhu.

RRT byla přerušena, pokud došlo k obnovení ledvin definované výdejem moči (> 1 ml/kg/h po dobu 8 hodin nebo déle nebo > 1 000 ml/24 h bez diuretik; > 2 000 ml/24 h s diuretiky) a clearance kreatininu (> 20 ml/min).

Pokud by kritéria pro ukončení nebyla splněna po 7 dnech, byl by zvažován přechod na intermitentní hemodialýzu.