RRT précoce dans l'IRA après chirurgie cardiaque

Cet essai a été conçu comme un essai multicentrique randomisé et contrôlé pour recruter 202 patients qui développent une insuffisance rénale aiguë (IRA) décrite comme une maladie rénale : amélioration des résultats globaux (KDIGO) stade 2 (créatinine sérique, 2,0 fois le niveau de référence ; débit urinaire , <0,5 mL/kg/h pendant 6 heures ou plus) après une chirurgie cardiaque. Les patients ont été randomisés selon un rapport 1:1 dans 1 des 2 groupes de traitement (traitement de remplacement rénal précoce ou retardé (RRT)) à l'aide d'un système informatisé.

Détermination de la taille de l'échantillon : le calcul de la puissance a été effectué sur la base du critère principal (mortalité opératoire). La mortalité opératoire attendue dans le groupe témoin avec initiation retardée de la RRT était de 55 % d'après la littérature. Les différences entre les groupes de traitement devaient être détectées avec une puissance de 80 %, si la mortalité opératoire avec initiation précoce de la RRT était de 35 % ou moins. L'effet attendu du traitement de 20 % a été calculé sur les différences de mortalité entre la RRT précoce et retardée rapportées dans les études précédentes. La taille d'échantillon requise pour l'analyse finale était de 101 patients par groupe de traitement, 202 patients au total (niveau de signification, α = 0,05 ; erreur de type II, β = 0,02 ; abandons potentiels = 5 %).

La RRT précoce a été initiée dans les 6 heures suivant le diagnostic d'IRA de stade 2.

Une RRT retardée a été initiée si l'une des indications absolues suivantes de RRT est présente

• taux d'urée sérique supérieur à 100 mg/dL et/ou avec encéphalopathie urémique
• taux de potassium sérique supérieur à 6 mmol/L et/ou présentant des anomalies à l'électrocardiogramme
• production d'urine inférieure à 0,3 ml/kg/h pendant 24 heures
• pH de 7,15 ou moins et/ou hypotension sévère due à une acidose métabolique
• oedème d'organe en présence d'IRA résistant au traitement diurétique.

Le critère de jugement principal est la mortalité opératoire (décrite comme tout décès, quelle qu'en soit la cause, survenant (1) dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale à l'intérieur ou à l'extérieur de l'hôpital, et (2) après 30 jours au cours de la même hospitalisation consécutive à l'opération).

Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la survie globale à 90 jours, la mortalité cardiovasculaire, la dépendance à la RRT et les événements indésirables rénaux majeurs (MAKE), les événements indésirables liés à la RRT ou à l'accès vasculaire, la durée de l'assistance par ventilateur mécanique et du séjour en unité de soins intensifs, et la durée du séjour à l'hôpital. .

Livraison RRT

: Une fois la RRT initiée, les deux groupes ont été traités par hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF) avec des réglages identiques. La dose cible initiale d'hémodiafiltration était de 25 à 50 ml/kg/h selon la décision du médecin traitant et ajustée en fonction des besoins métaboliques du patient. Le liquide de remplacement a été délivré dans le circuit extracorporel avant le filtre avec un rapport dialysat/liquide de remplacement de 1:1. Le débit sanguin était maintenu entre 100 et 250 ml/min. Une anticoagulation régionale avec du nafamostat (dosage 20-50 mg/h) a été utilisée pour prévenir la coagulation du circuit si nécessaire.

La RRT a été interrompue en cas de récupération rénale définie par le débit urinaire (> 1 ml/kg/h pendant 8 heures ou plus ou > 1 000 ml/24 h sans diurétiques ; > 2 000 ml/24 h avec diurétiques) et la clairance de la créatinine (> 20 ml/min).

Si les critères d'arrêt n'étaient pas remplis après 7 jours, la conversion en hémodialyse intermittente serait envisagée.