Krátká kognitivně-behaviorální kombinovaná terapie pro PTSD s doplňkovým intranazálním oxytocinem (CBCT+OT)

Vojenští veteráni často po vojenské službě zažívají problémy s reintegrací do svých komunit, částečně kvůli problémům duševního zdraví, jako je posttraumatická stresová porucha (PTSD). PTSD, psychiatrická porucha, která se vyvíjí v reakci na vystavení traumatickým událostem, neúměrně postihuje veterány, vede k horšímu fyzickému zdraví a zhoršuje psychosociální fungování a kvalitu života. Zmírnění negativních účinků PTSD na zdraví, fungování a pohodu veteránů je proto hlavním cílem VA.

Předpoklad, že mezilidské vztahy hrají klíčovou roli v odolnosti, riziku a zotavení z traumatu, je podpořen výzkumem, který ukazuje silnou souvislost mezi PTSD a sociální podporou. Léčebné přístupy, které posilují vnitřní silné stránky veteránů a posilují schopnost jejich sociálního prostředí poskytovat podporu, budou mít s největší pravděpodobností silné účinky na pohodu.

Mnoho členů služby a veteránů s posttraumatickou stresovou poruchou zažívá poškození a úzkost v intimních vztazích na vyšší úrovni než mezi civilními páry. V souladu s tím veteráni hledající léčbu PTSD často identifikují vztahy jako cíle intervence a vyjadřují přání zapojit do léčby blízké osoby. VA na tyto potřeby reagovala, jak ukazuje kontinuita služeb dostupných veteránům a jejich rodinám prostřednictvím programu VA Family Services. Zákon o duševním zdraví veteránů a další zlepšení péče z roku 2008 uváděl, že veteránům mělo být k dispozici manželské a rodinné poradenství, aby se usnadnila jejich léčba a rehabilitace. V roce 2009 zahájila VA iniciativu s cílem vybrat rodinné terapie založené na důkazech a školit poskytovatele duševního zdraví v těchto léčbách. Nedávno směrnice 1163.04 uvedla, že veteráni s diagnózou duševního zdraví by měli být dotázáni na svůj zájem o zapojení rodiny do jejich péče a mělo by jim být nabídnuto manželské a rodinné poradenství. Program VA Family Services podporuje několik léčebných přístupů ke splnění různých potřeb duševního zdraví veteránů a jejich blízkých. Jednou z takových možností pro veterány, kteří chtějí současně zlepšit své symptomy PTSD a fungování svých vztahů, je kognitivně-behaviorální kombinovaná terapie (CBCT) pro PTSD. VA šíří CBCT od roku 2013.

CBCT je kognitivně-behaviorální psychoterapie specifická pro PTSD, kterou navštěvuje pár, která využívá blízké vztahy jako prostředek pro zotavení. V rámci 15 75minutových sezení se tato manuální terapie zaměřuje na pacientovu PTSD a vztahové fungování současně prostřednictvím svého zaměření na psychoedukaci PTSD v rámci vztahových kontextů, komunikačních dovedností, cvičení behaviorálního přístupu a kognitivních intervencí. CBCT účinně léčí PTSD a vykazuje velké účinky v rámci skupiny na symptomy PTSD hodnocené lékařem.

Ve všech studiích však měla CBCT méně robustní, více variabilní účinky na spokojenost ve vztahu než na PTSD. Je to pravděpodobně proto, že faktory ovlivňující spokojenost ve vztahu jsou složité a spoléhají na řadu nezávislých, mezilidských faktorů. Největší publikovaná studie CBCT (N = 40 dyád), ve které byl CBCT srovnáván s kontrolní skupinou na pořadníku, zjistila mírný účinek CBCT v rámci skupiny (g = 0,64) a mezi skupinami (g = 0,47) CBCT na veterány „spokojenost se vztahem. Tento vzorek však tvořilo jen asi 25 % veteránů. Vzhledem k tomu, že je známo, že páry veteránů mají nižší spokojenost se vztahem než páry bez veteránů, je důležité dále zkoumat CBCT mezi páry veteránů, které jsou více reprezentativní pro páry pozorované v obecné praxi VA, aby se zvýšila zobecnitelnost zjištění. Předběžné údaje od párů léčených jako součást šíření CBCT VA však naznačují, že účinky na spokojenost ve vztahu jsou znatelně menší než v předchozích studiích. To může být částečně způsobeno špatným zapojením do intervence. Páry se setkávají s mnoha logistickými překážkami při zapojení do péče (např. potřeba koordinovat plány, nedostatek péče o děti). Veteráni s PTSD mohou narazit na další překážky související s přesvědčením o duševním zdraví a léčbě duševního zdraví.

Aby se vypořádal s těmito překážkami v zapojení do léčby, Dr. Leslie Morland (PI) nedávno dokončil studii verze CBCT s 8 sezeními (B-CBCT) dodávané buď v ordinaci nebo prostřednictvím telehealth do domova ve srovnání se stavem kontroly rodinné výchovy. Ona a její tým podobně zjistili výrazné snížení příznaků PTSD u B-CBCT (B-CBCT v rámci skupiny d = 1,05-1,12, mezi skupinami d = 0,59-0,76) ale pouze malý vliv na spokojenost obou partnerů ve vztahu, která byla srovnatelná s podmínkou rodinné výchovy (B-CBCT v rámci skupiny d = 0,38; mezi skupinami d = 0,04-0,12).

Léky, které potencují mechanismy účinku v psychoterapii, by mohly zvýšit jejich účinek. Neuropeptid oxytocin se zdá být slibným lékem, protože zprostředkovává procesy, které jsou zásadní pro PTSD a fungování vztahů. Oxytocin je nonapeptidový hormon s 9 aminokyselinami produkovaný paraventrikulárními a supraoptickými jádry hypotalamu, který reguluje lidské emoce, sociální poznávání a sociální chování. Endogenní oxytocin napomáhá tvorbě mléka pro kojení, vyvolává kontrakce během porodu, uvolňuje se při orgasmu, může snižovat objem moči a může indukovat uvolňování sodíku z ledvin. Intravenózní oxytocin se v lékařské praxi používá k vyvolání porodu u těhotných žen a ke zvýšení svalového tonusu v děloze v případě poporodního krvácení. Oxytocin je uvolňován do několika oblastí mozku, včetně amygdaly, hypotalamu, hippocampu, insula a striatum, a účinky jsou zprostředkovány oxytocinovými receptory, které se nacházejí v těchto oblastech.

Intranazální podání oxytocinu může nabídnout pochopení kauzálních účinků oxytocinu na lidské chování. Intranazální oxytocin je bezpečný a snadno se podává, s krátkým poločasem rozpadu, díky čemuž je velmi vhodný pro přidání do behaviorálních intervencí. Intranazální oxytocin je nejlépe známý pro své rozšířené účinky na afilativní procesy a chování. Například intranazální oxytocin zvyšuje důvěru, empatii, velkorysost, pozitivní komunikaci a emocionální odhalení. Oxytocin také zlepšuje sociální kognici, včetně rozpoznávání emocí a empatické přesnosti. Kombinace intranazálního oxytocinu s poskytováním sociální podpory potlačuje uvolňování kortizolu a subjektivní reakce na sociální stres.

Intranazální oxytocin lze chápat jako „katalyzátor psychoterapeutického procesu“ v tom smyslu, že oxytocin by mohl zvýšit otevřenost pacientů k intervenci, pozornost ke komunikaci ostatních a ochotu a schopnost rozvíjet terapeutickou alianci. Nedávný systematický přehled 14 studií účinků intranazálního oxytocinu na symptomy PTSD dospěl k závěru, že existují předběžné důkazy pro klinickou užitečnost intranazálního oxytocinu pro PTSD, i když je zapotřebí více studií s chronickým podáváním. Dosud pouze jedna pilotní studie zkoumala účinky oxytocinem zesílené psychoterapie na PTSD. Zjištění ukázala, že účastníci randomizovaní do Prolonged Exposure (PE) pro PTSD rozšířenou o oxytocin vykazovali nižší PTSD a symptomy deprese a měli vyšší skóre pracovní aliance ve srovnání s účastníky randomizovanými do PE s placebem. Spolupracovník na tomto projektu (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289) v současné době provádí ve VA velký, dvoumístný RCT fáze II oxytocinem zesílené PE.

Předpokládá se, že podávání intranazálního oxytocinu v bezpečném terapeutickém kontextu, ve kterém dochází k budování mezilidských dovedností, povede k prosociálním účinkům a usnadní zotavení. CBCT je proto ideální léčebnou platformou pro augmentaci oxytocinem. CBCT a oxytocin jsou ze své podstaty interpersonální a mohly by fungovat koordinovaným a synergickým způsobem ke zlepšení spokojenosti ve vztahu. Například usnadnění pozitivní komunikace by mohlo zlepšit všechny aspekty terapie, včetně sdílení myšlenek a pocitů oběma partnery a jejich schopnosti spojit se při kognitivní restrukturalizaci přesvědčení souvisejících s traumatem, které narušují zotavení. Zjištění, že intranazální oxytocin zvyšuje nervovou aktivaci na sociálně odměňující podněty a usnadňuje sociální přístup, naznačují, že by mohl pomoci veteránům a jejich partnerům přijmout sociální situace, což je zásadní pro behaviorální intervence CBCT. A konečně, zobecnění zlepšení v oblasti důvěry, empatie, pozitivní komunikace a přístupového chování by mohlo veteránům pomoci plněji se zapojit do jejich rodin (např. lepší rodičovské dovednosti) a mnoha dalších oblastí společnosti (např. vzdělávání a zaměstnání). Dosud však nebyl oxytocin testován jako adjuvans k CBCT ani žádná terapie zaměřená na vztah pro veterány vystavené traumatu.

Na základě přesvědčivých předklinických údajů implikujících oxytocinový systém v afiliativním chování se studium intranazálního oxytocinu u lidí velmi rychle rozšířilo. Po tomto vývoji však následovaly výzvy k opatrnosti poté, co se uznala nedostatečná replikovatelnost nálezů, metodologická omezení, jako je nízká statistická síla a špatné pochopení farmakodynamiky intranazálního podávání syntetického oxytocinu. Předpokládá se, že intranazální oxytocin působí tak, že obchází hematoencefalickou bariéru a dostává se přímo do mozku (tj. transport z nosu do mozku), ale definitivní údaje chybí. Nedávno se předklinický výzkum, výzkum na primátech a výzkum na lidech sblížil a ukázal, že intranazální oxytocin se ve skutečnosti dostává do mozku v míře, která vede ke klinicky relevantním změnám chování, zdánlivě prostřednictvím čichových a trojklanných nervových vláken. Další otázkou, která ovlivnila převedení výzkumu oxytocinu na léčbu, byl nedostatek studií zaměřených na dávkování u lidí. Je pozoruhodné, že většina studií s intranazálním oxytocinem podávala pouze jednu dávku intranazálního oxytocinu, typicky 24 nebo 40 mezinárodních jednotek. Farmakodynamika opakovaného podávání oxytocinu není dobře zavedena, ale vzhledem ke krátkému poločasu intranazálního oxytocinu (tj. 20 a více minut v mozkomíšním moku a 2 minuty v krvi) není opakované dávkování (např. denně, týdně) předpokládá se, že fungují jinak než jednotlivé dávky.

Navrhovaná studie k rozšíření CBCT o intranazální oxytocin a ke zkoumání jeho účinků na přizpůsobení intimních vztahů, sociální fungování obecněji a kvalitu života přímo řeší poslání VA, jak je uvedeno ve strategickém plánu VA FY 2018-2024. Konkrétně se navrhovaná studie snaží rozšířit znalosti o tom, jak pomoci veteránům mít dobrou kvalitu života – což VA identifikuje jako zahrnující uspokojující vztahy – třemi způsoby: Za prvé, zjištění budou informovat, zda lze výsledky sociálního fungování B-CBCT zlepšit pomocí doplňkových léky. Za druhé, pokud oxytocin posílí mechanismy popsané v tomto návrhu, jak bylo předpovězeno, mohlo by to dále posílit logiku pro poskytovatele, kteří podávají B-CBCT s osmi sezeními namísto CBCT s 15 sezeními. Účinné zkrácení CBCT by znamenalo, že stejný počet poskytovatelů VA by mohl vidět více pacientů, což by mohlo zlepšit přístup veteránů k léčbě. Vyšší účinnost a efektivita léčby by mohla vést k nižším nákladům pro VA. Zatřetí, zacílením na mechanismy, které jsou charakteristické pro všechny mezilidské vztahy (např. důvěra), by oxytocin mohl pomoci rozšířit účinky CBCT na neintimní vztahy, a tím zlepšit celkovou kvalitu života a potenciálně mít vliv na další problémy, kterým čelí VA (např. jako sebevražda), o kterém je známo, že souvisí s mezilidskými obtížemi. Konečně, zlepšení sociálního prostředí veteránů by jim mohlo pomoci udržet si své zisky a účinně reagovat na budoucí stresory – potenciálně snížit pravděpodobnost budoucí potřeby epizod péče.