Korte cognitieve gedragstherapie voor PTSS met aanvullende intranasale oxytocine (CBCT+OT)

Militaire veteranen ervaren vaak moeilijkheden bij het herintegreren in hun gemeenschap na militaire dienst, deels als gevolg van psychische problemen zoals posttraumatische stressstoornis (PTSS). PTSS, een psychiatrische stoornis die ontstaat als reactie op blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, treft veteranen onevenredig, leidt tot een slechtere lichamelijke gezondheid en schaadt het psychosociaal functioneren en de kwaliteit van leven. Het verzachten van de negatieve effecten van PTSS op de gezondheid, het functioneren en het welzijn van veteranen is daarom een ​​belangrijk doel van de VA.

Het uitgangspunt dat interpersoonlijke relaties een sleutelrol spelen bij veerkracht, risico's en herstel van trauma wordt ondersteund door onderzoek dat een sterk verband aantoont tussen PTSS en sociale steun. Behandelingsbenaderingen die de interne sterke punten van veteranen versterken en het vermogen van hun sociale omgeving om ondersteuning te bieden vergroten, hebben waarschijnlijk krachtige effecten op het welzijn.

Veel servicemedewerkers en veteranen met PTSS ervaren beperkingen en leed binnen intieme relaties op een groter niveau dan bij burgerparen. In overeenstemming hiermee identificeren veteranen die een behandeling voor PTSS zoeken vaak relaties als doelwit van interventie en drukken ze de wens uit om naaste anderen bij de behandeling te betrekken. De VA heeft op deze behoeften gereageerd, zoals blijkt uit het continuüm van diensten die beschikbaar zijn voor veteranen en hun families via het VA Family Services-programma. De Veterans 'Mental Health and Other Care Improvements Act van 2008 stelde dat huwelijks- en gezinstherapie beschikbaar moest zijn voor veteranen om hun behandeling en rehabilitatie te vergemakkelijken. In 2009 startte VA een initiatief om evidence-based gezinstherapieën te selecteren en zorgverleners in de geestelijke gezondheidszorg op te leiden in deze behandelingen. Meer recentelijk gaf richtlijn 1163.04 aan dat veteranen met een diagnose van de geestelijke gezondheid moeten worden gevraagd naar hun interesse om familie bij hun zorg te betrekken en dat ze huwelijks- en gezinsbegeleiding moeten krijgen. Het VA Family Services-programma ondersteunt verschillende behandelmethoden om tegemoet te komen aan de uiteenlopende behoeften op het gebied van geestelijke gezondheid van veteranen en hun dierbaren. Een van die opties voor veteranen die tegelijkertijd hun PTSS-symptomen en hun relatiefunctioneren willen verbeteren, is Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy (CBCT) voor PTSS. De VA verspreidt CBCT sinds 2013.

CBCT is een PTSS-specifieke cognitieve gedragstherapie die wordt bijgewoond door het paar en die hechte relaties gebruikt als voertuig voor herstel. Gedurende 15 sessies van 75 minuten richt deze manuele therapie zich tegelijkertijd op de PTSS en het relatiefunctioneren van de patiënt via de focus op PTSS-psycho-educatie binnen relatiecontexten, communicatieve vaardigheden, gedragsmatige benaderingsoefeningen en cognitieve interventies. CBCT behandelt effectief PTSS en vertoont grote effectgroottes binnen de groep op door clinici beoordeelde PTSS-symptomen.

In alle onderzoeken heeft CBCT echter minder robuuste, meer variabele effecten op relatietevredenheid dan op PTSS. Dit komt waarschijnlijk omdat de factoren die de relatietevredenheid bepalen complex zijn en afhankelijk zijn van een aantal onafhankelijke, interpersoonlijke factoren. De grootste gepubliceerde studie van CBCT (N = 40 dyades), waarin CBCT werd vergeleken met een wachtlijstcontrolegroep, vond een matig binnen-groepseffect (g = 0,64) en tussen-groepseffect (g = 0,47) van CBCT op veteranen ' relatie tevredenheid. Dit monster bestond echter uit slechts ongeveer 25% veteranen. Aangezien bekend is dat veteranenparen een lagere relatietevredenheid hebben dan niet-veteranenparen, is het belangrijk om CBCT verder te onderzoeken onder veteranenparen die meer representatief zijn voor paren die in de algemene VA-praktijk worden gezien om de generaliseerbaarheid van bevindingen te vergroten. Voorlopige gegevens van paren die zijn behandeld als onderdeel van de verspreiding van CBCT door VA suggereren echter dat de effecten op relatietevredenheid merkbaar kleiner zijn dan in eerdere onderzoeken. Dit kan deels te wijten zijn aan een slechte betrokkenheid bij de interventie. Echtparen ervaren veel logistieke obstakels bij het nemen van zorg (bijv. de noodzaak om schema's op elkaar af te stemmen, gebrek aan kinderopvang). Veteranen met PTSS kunnen extra obstakels tegenkomen die verband houden met opvattingen over geestelijke gezondheid en behandeling in de geestelijke gezondheidszorg.

Om deze obstakels voor behandelingsbetrokkenheid aan te pakken, voltooide Dr. Leslie Morland (PI) onlangs een studie van een 8-sessieversie van CBCT (B-CBCT) die op kantoor of via telehealth aan huis werd afgeleverd in vergelijking met een controlevoorwaarde voor gezinseducatie. Zij en haar team vonden op vergelijkbare wijze sterke verminderingen van PTSS-symptomen bij B-CBCT (B-CBCT binnen groep d's = 1,05-1,12, tussengroep d's = 0,59-0,76) maar slechts een klein effect op de relatietevredenheid van beide partners dat vergelijkbaar was met de gezinsvoorwaarde (B-CBCT binnen groep d = 0,38; tussen groep d's = 0,04-0,12).

Medicijnen die de werkingsmechanismen in psychotherapie versterken, kunnen hun effecten versterken. Het neuropeptide oxytocine lijkt een veelbelovend medicijn omdat het processen bemiddelt die centraal staan ​​bij PTSS en het functioneren van relaties. Oxytocine is een nonapeptide-hormoon van 9 aminozuren dat wordt geproduceerd door de paraventriculaire en supra-optische kernen van de hypothalamus en dat menselijke emoties, sociale cognitie en sociaal gedrag reguleert. Endogene oxytocine helpt bij de melkproductie voor borstvoeding, veroorzaakt samentrekkingen tijdens de bevalling, komt vrij tijdens een orgasme, kan het urinevolume verminderen en kan natriumafgifte uit de nieren veroorzaken. Intraveneuze oxytocine wordt in de medische praktijk gebruikt om bevalling bij zwangere vrouwen op te wekken en om de spiertonus in de baarmoeder te verhogen in het geval van postpartumbloedingen. Oxytocine wordt afgegeven aan verschillende hersengebieden, waaronder de amygdala, hypothalamus, hippocampus, insula en striatum, en effecten worden gemedieerd door oxytocine-receptoren die in deze regio's worden aangetroffen.

Intranasale toediening van oxytocine kan inzicht geven in de causale effecten van oxytocine op menselijk gedrag. Intranasale oxytocine is veilig en gemakkelijk toe te dienen, met een korte halfwaardetijd waardoor het zeer geschikt is om toe te voegen aan gedragsinterventies. Intranasale oxytocine is vooral bekend om zijn wijdverspreide effecten op affiliatieve processen en gedragingen. Intranasale oxytocine verhoogt bijvoorbeeld vertrouwen, empathie, vrijgevigheid, positieve communicatie en emotionele onthulling. Oxytocine verbetert ook de sociale cognitie, inclusief emotieherkenning en empathische nauwkeurigheid. De combinatie van intranasale oxytocine met sociale ondersteuning onderdrukt de afgifte van cortisol en subjectieve reacties op sociale stress.

Intranasale oxytocine kan worden opgevat als een "psychotherapieproceskatalysator", in die zin dat oxytocine de openheid van patiënten voor interventie, aandacht voor de communicatie van anderen en de bereidheid en het vermogen om een ​​therapeutische alliantie te ontwikkelen, zou kunnen vergroten. Een recent systematisch overzicht van 14 onderzoeken naar de effecten van intranasale oxytocine op PTSS-symptomen concludeerde dat er voorlopig bewijs is voor de klinische bruikbaarheid van intranasale oxytocine voor PTSS, hoewel er meer onderzoeken met chronische toediening nodig zijn. Tot op heden heeft slechts één pilotstudie de effecten van oxytocine-versterkte psychotherapie voor PTSS onderzocht. Uit bevindingen bleek dat deelnemers die gerandomiseerd waren naar langdurige blootstelling (LE) voor PTSS aangevuld met oxytocine, lagere PTSS- en depressiesymptomen vertoonden en hogere werkalliantiescores hadden in vergelijking met deelnemers die gerandomiseerd waren naar PE met placebo. Een grote, twee-site fase II RCT van oxytocine-versterkte PE wordt momenteel uitgevoerd in de VA door een medewerker aan dit project (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289).

Het toedienen van intranasale oxytocine in een veilige, therapeutische context waarin het opbouwen van interpersoonlijke vaardigheden plaatsvindt, wordt verondersteld te leiden tot prosociale effecten en vergemakkelijkt herstel. CBCT is daarom het ideale behandelplatform voor oxytocine-augmentatie. CBCT en oxytocine zijn beide inherent interpersoonlijk en zouden op een gecoördineerde, synergetische manier kunnen werken om de relatietevredenheid te verbeteren. Het faciliteren van positieve communicatie zou bijvoorbeeld alle aspecten van de therapie kunnen verbeteren, inclusief het delen van gedachten en gevoelens tussen beide partners en hun vermogen om samen te werken aan cognitieve herstructurering van traumagerelateerde overtuigingen die herstel belemmeren. Bevindingen dat intranasale oxytocine de neurale activering tot sociaal lonende stimuli verhoogt en sociaal toenaderingsgedrag vergemakkelijkt, suggereert dat het veteranen en hun partners zou kunnen helpen sociale situaties te omarmen, wat centraal staat in CBCT-gedragsinterventies. Ten slotte zou de veralgemening van verbeteringen in vertrouwen, empathie, positieve communicatie en benaderingsgedrag Veteranen kunnen helpen om vollediger deel te nemen aan hun gezin (bijvoorbeeld verbeterde opvoedingsvaardigheden) en vele andere domeinen van de samenleving (bijvoorbeeld onderwijs en werk). Tot op heden is oxytocine echter niet getest als adjuvans bij CBCT, noch enige relatiegerichte therapie voor aan trauma blootgestelde veteranen.

Gebaseerd op overtuigende preklinische gegevens die het oxytocinesysteem betrekken bij affiliatief gedrag, breidde de studie van intranasale oxytocine bij mensen zich zeer snel uit. Deze ontwikkelingen werden echter gevolgd door oproepen tot voorzichtigheid na erkenning van het gebrek aan repliceerbaarheid van bevindingen, methodologische beperkingen zoals een laag statistisch vermogen en slecht begrip van de farmacodynamiek van intranasale toediening van synthetische oxytocine. Aangenomen wordt dat intranasale oxytocine effecten uitoefent door de bloed-hersenbarrière te omzeilen en de hersenen rechtstreeks te bereiken (d.w.z. neus-naar-hersentransport), maar definitieve gegevens ontbreken. Meer recentelijk zijn preklinisch, primaat- en menselijk onderzoek samengekomen om aan te geven dat intranasale oxytocine inderdaad de hersenen bereikt in een mate die leidt tot klinisch relevante gedragsveranderingen, ogenschijnlijk via olfactorische en trigeminuszenuwvezels. Een ander probleem dat de vertaling van oxytocine-onderzoek naar behandeling heeft beïnvloed, was het gebrek aan dosisbereikstudies bij mensen. Met name hebben de meeste onderzoeken naar intranasale oxytocine slechts één dosis intranasale oxytocine toegediend, doorgaans 24 of 40 internationale eenheden. De farmacodynamiek van herhaalde toediening van oxytocine is niet goed vastgesteld, maar gezien de korte halfwaardetijd van intranasale oxytocine (d.w.z. 20 of meer minuten in cerebrospinale vloeistof en 2 minuten in bloed), is herhaalde dosering (bijv. dagelijks, wekelijks) niet verondersteld anders te werken dan enkelvoudige doses.

De voorgestelde studie om CBCT aan te vullen met intranasale oxytocine en om de effecten ervan op de aanpassing van intieme relaties, sociaal functioneren in het algemeen en levenskwaliteit te onderzoeken, richt zich rechtstreeks op de missie van de VA, zoals uiteengezet in het VA FY 2018-2024 Strategisch Plan. In het bijzonder probeert de voorgestelde studie kennis te vergroten over hoe veteranen kunnen worden geholpen een goede kwaliteit van leven te hebben - die volgens de VA bevredigende relaties omvat - op drie manieren: Ten eerste zullen de bevindingen aangeven of B-CBCT-resultaten voor sociaal functioneren kunnen worden verbeterd met aanvullende medicatie. Ten tweede, als oxytocine de in dit voorstel beschreven mechanismen verbetert zoals voorspeld, zou het de reden kunnen versterken voor aanbieders die B-CBCT van acht sessies toedienen in plaats van CBCT van vijftien sessies. Het effectief inkorten van CBCT zou betekenen dat meer patiënten door hetzelfde aantal VA-aanbieders kunnen worden gezien, waardoor de toegang van veteranen tot behandeling mogelijk wordt verbeterd. Een grotere effectiviteit en efficiëntie van de behandeling kan leiden tot lagere kosten voor VA. Ten derde, door zich te richten op mechanismen die van belang zijn voor alle interpersoonlijke relaties (bijvoorbeeld vertrouwen), zou oxytocine kunnen helpen de effecten van CBCT uit te breiden naar niet-intieme relaties, waardoor de algehele kwaliteit van leven verbetert en mogelijk effecten heeft op andere problemen waarmee de VA wordt geconfronteerd (zoals zoals zelfmoord) waarvan bekend is dat het verband houdt met interpersoonlijke problemen. Ten slotte zou het verbeteren van de sociale omgeving van veteranen hen kunnen helpen hun winst te behouden en effectief te reageren op toekomstige stressoren, waardoor de kans op toekomstige behoefte aan zorgperiodes mogelijk afneemt.