Breve terapia cognitivo-comportamentale congiunta per il disturbo da stress post-traumatico con ossitocina intranasale aggiuntiva (CBCT+OT)

I veterani militari spesso incontrano difficoltà nel reintegrarsi nelle loro comunità dopo il servizio militare, in parte a causa di problemi di salute mentale come il disturbo da stress post-traumatico (PTSD). PTSD, un disturbo psichiatrico che si sviluppa in risposta all'esposizione a eventi traumatici, colpisce in modo sproporzionato i veterani, porta a una salute fisica peggiore e compromette il funzionamento psicosociale e la qualità della vita. Mitigare gli effetti negativi del disturbo da stress post-traumatico sulla salute, il funzionamento e il benessere dei veterani è quindi uno degli obiettivi principali del VA.

La premessa che le relazioni interpersonali svolgono un ruolo chiave nella resilienza, nel rischio e nel recupero dal trauma è supportata dalla ricerca che mostra una solida associazione tra PTSD e supporto sociale. Gli approcci terapeutici che rafforzano i punti di forza interni dei veterani e migliorano la capacità dei loro ambienti sociali di fornire supporto hanno maggiori probabilità di avere effetti potenti sul benessere.

Molti membri del servizio e veterani con PTSD sperimentano menomazione e angoscia all'interno delle relazioni intime a livelli maggiori rispetto alle coppie civili. Coerentemente con questo, i veterani che cercano un trattamento per il disturbo da stress post-traumatico spesso identificano le relazioni come obiettivi di intervento ed esprimono il desiderio di coinvolgere altri cari nel trattamento. Il VA ha risposto a queste esigenze, come dimostrato dal continuum di servizi disponibili per i veterani e le loro famiglie attraverso il programma VA Family Services. Il Veterans 'Mental Health and Other Care Improvements Act del 2008 affermava che la consulenza matrimoniale e familiare doveva essere disponibile per i veterani per facilitare il loro trattamento e riabilitazione. Nel 2009, VA ha avviato un'iniziativa per selezionare terapie familiari basate sull'evidenza e formare operatori di salute mentale in questi trattamenti. Più recentemente, la Direttiva 1163.04 ha indicato che ai veterani con una diagnosi di salute mentale dovrebbe essere chiesto del loro interesse ad avere la famiglia coinvolta nella loro cura e dovrebbe essere offerta consulenza coniugale e familiare. Il programma VA Family Services supporta diversi approcci terapeutici per soddisfare le diverse esigenze di salute mentale dei veterani e dei loro cari. Una di queste opzioni per i veterani che desiderano migliorare contemporaneamente i sintomi del disturbo da stress post-traumatico e il funzionamento della relazione è la terapia congiunta cognitivo-comportamentale (CBCT) per il disturbo da stress post-traumatico. La VA diffonde la CBCT dal 2013.

La CBCT è una psicoterapia cognitivo-comportamentale specifica per il PTSD frequentata dalla coppia che utilizza le relazioni strette come veicolo per il recupero. Attraverso 15 sessioni da 75 minuti, questa terapia manualizzata si rivolge simultaneamente al disturbo da stress post-traumatico e al funzionamento della relazione del paziente, concentrandosi sulla psicoeducazione del disturbo da stress post-traumatico all'interno di contesti relazionali, abilità comunicative, esercizi di approccio comportamentale e interventi cognitivi. La CBCT tratta efficacemente il disturbo da stress post-traumatico, esibendo ampie dimensioni dell'effetto all'interno del gruppo sui sintomi di disturbo da stress post-traumatico valutati dal medico.

In tutti gli studi, tuttavia, la CBCT ha avuto effetti meno consistenti e più variabili sulla soddisfazione relazionale che sul PTSD. Ciò è probabile perché i fattori che governano la soddisfazione della relazione sono complessi e si basano su una serie di fattori interpersonali indipendenti. Il più grande studio pubblicato sulla CBCT (N = 40 diadi), in cui la CBCT è stata confrontata con un gruppo di controllo in lista d'attesa, ha riscontrato un moderato effetto all'interno del gruppo (g = 0,64) e tra i gruppi (g = 0,47) della CBCT sui veterani ' soddisfazione relazionale. Questo campione, tuttavia, era composto solo da circa il 25% di veterani. Dato che è noto che le coppie veterane hanno una minore soddisfazione relazionale rispetto alle coppie non veterane, è importante esaminare ulteriormente la CBCT tra le coppie veterane che sono più rappresentative delle coppie viste nella pratica VA generale per aumentare la generalizzabilità dei risultati. Tuttavia, i dati preliminari delle coppie trattate nell'ambito della diffusione della CBCT da parte di VA suggeriscono che gli effetti sulla soddisfazione della relazione sono notevolmente inferiori rispetto a studi precedenti. Ciò può essere dovuto, in parte, allo scarso coinvolgimento nell'intervento. Le coppie incontrano molti ostacoli logistici per impegnarsi nell'assistenza (ad esempio, la necessità di coordinare gli orari, la mancanza di assistenza all'infanzia). I veterani con PTSD possono incontrare ulteriori ostacoli legati alle convinzioni sulla salute mentale e sul trattamento della salute mentale.

Per affrontare questi ostacoli all'impegno terapeutico, la dott.ssa Leslie Morland (PI) ha recentemente completato uno studio su una versione di 8 sessioni di CBCT (B-CBCT) erogata in sede o tramite telemedicina a casa rispetto a una condizione di controllo dell'educazione familiare. Allo stesso modo, lei e il suo team hanno trovato forti riduzioni dei sintomi di PTSD in B-CBCT (B-CBCT all'interno del gruppo d = 1,05-1,12, tra i gruppi d = 0,59-0,76) ma solo un piccolo effetto sulla soddisfazione relazionale di entrambi i partner che era alla pari con la condizione di educazione familiare (B-CBCT all'interno del gruppo d = 0,38; tra i gruppi d = 0,04-0,12).

I farmaci che potenziano i meccanismi d'azione in psicoterapia potrebbero potenziarne gli effetti. Il neuropeptide ossitocina sembra essere un farmaco promettente perché media i processi centrali del disturbo da stress post-traumatico e il funzionamento delle relazioni. L'ossitocina è un ormone nonapeptidico di 9 aminoacidi prodotto dai nuclei paraventricolare e sopraottico dell'ipotalamo che regola le emozioni umane, la cognizione sociale e i comportamenti sociali. L'ossitocina endogena aiuta nella produzione di latte per l'allattamento al seno, induce le contrazioni durante il parto, viene rilasciata durante l'orgasmo, può ridurre il volume delle urine e può indurre il rilascio di sodio dai reni. L'ossitocina per via endovenosa viene utilizzata nella pratica medica per indurre il travaglio nelle donne in gravidanza e per aumentare il tono muscolare nell'utero in caso di sanguinamento postpartum. L'ossitocina viene rilasciata in diverse aree del cervello, tra cui l'amigdala, l'ipotalamo, l'ippocampo, l'insula e lo striato, e gli effetti sono mediati dai recettori dell'ossitocina presenti in queste regioni.

La somministrazione intranasale di ossitocina può offrire la comprensione degli effetti causali dell'ossitocina sul comportamento umano. L'ossitocina intranasale è sicura e facile da somministrare, con una breve emivita che la rende altamente adatta per essere aggiunta agli interventi comportamentali. L'ossitocina intranasale è meglio conosciuta per i suoi effetti diffusi sui processi e comportamenti di affiliazione. Ad esempio, l'ossitocina intranasale aumenta la fiducia, l'empatia, la generosità, la comunicazione positiva e la divulgazione emotiva. L'ossitocina migliora anche la cognizione sociale, compreso il riconoscimento delle emozioni e l'accuratezza empatica. La combinazione di ossitocina intranasale con la fornitura di supporto sociale sopprime il rilascio di cortisolo e le risposte soggettive allo stress sociale.

L'ossitocina intranasale può essere concettualizzata come un "catalizzatore del processo di psicoterapia", in quanto l'ossitocina potrebbe migliorare l'apertura dei pazienti all'intervento, l'attenzione alla comunicazione degli altri e la volontà e la capacità di sviluppare un'alleanza terapeutica. Una recente revisione sistematica di 14 studi sugli effetti dell'ossitocina intranasale sui sintomi del disturbo da stress post-traumatico ha concluso che esistono prove provvisorie dell'utilità clinica dell'ossitocina intranasale per il disturbo da stress post-traumatico, sebbene siano necessari ulteriori studi con la somministrazione cronica. Ad oggi, solo uno studio pilota ha esaminato gli effetti della psicoterapia potenziata dall'ossitocina per il disturbo da stress post-traumatico. I risultati hanno indicato che i partecipanti randomizzati all'esposizione prolungata (PE) per PTSD aumentata con ossitocina hanno mostrato sintomi di PTSD e depressione più bassi e avevano punteggi di alleanza di lavoro più alti rispetto ai partecipanti randomizzati a PE con placebo. Un ampio RCT di fase II in due siti di PE potenziato con ossitocina è attualmente condotto nel VA da un collaboratore di questo progetto (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289).

Si ipotizza che la somministrazione di ossitocina intranasale in un contesto terapeutico sicuro in cui avviene la costruzione di abilità interpersonali porti a effetti prosociali e al recupero facilitato. La CBCT è quindi la piattaforma di trattamento ideale per l'aumento dell'ossitocina. La CBCT e l'ossitocina sono entrambe intrinsecamente interpersonali e potrebbero operare in modo coordinato e sinergico per migliorare la soddisfazione della relazione. Ad esempio, facilitare la comunicazione positiva potrebbe migliorare tutti gli aspetti della terapia, inclusa la condivisione di pensieri e sentimenti di entrambi i partner e la loro capacità di unirsi nella ristrutturazione cognitiva delle convinzioni legate al trauma che interferiscono con il recupero. I risultati secondo cui l'ossitocina intranasale aumenta l'attivazione neurale a stimoli socialmente gratificanti e facilita il comportamento di approccio sociale suggeriscono che potrebbe aiutare i veterani e i loro partner ad abbracciare situazioni sociali, che è fondamentale per gli interventi comportamentali CBCT. Infine, la generalizzazione dei miglioramenti nella fiducia, nell'empatia, nella comunicazione positiva e nel comportamento di approccio potrebbe aiutare i veterani a partecipare più pienamente con le loro famiglie (ad esempio, migliori capacità genitoriali) e molti altri ambiti della società (ad esempio, istruzione e occupazione). Ad oggi, tuttavia, l'ossitocina non è stata testata come adiuvante della CBCT né di alcuna terapia incentrata sulle relazioni per i veterani esposti a traumi.

Sulla base di convincenti dati preclinici che implicano il sistema dell'ossitocina nel comportamento di affiliazione, lo studio dell'ossitocina intranasale negli esseri umani si è espanso molto rapidamente. Tuttavia, questi sviluppi sono stati seguiti da inviti alla cautela dopo il riconoscimento della mancanza di replicabilità dei risultati, limiti metodologici come il basso potere statistico e la scarsa comprensione della farmacodinamica della somministrazione intranasale di ossitocina sintetica. Si pensa che l'ossitocina intranasale eserciti effetti aggirando la barriera emato-encefalica e raggiungendo direttamente il cervello (cioè il trasporto dal naso al cervello), ma mancano dati definitivi. Più recentemente, la ricerca preclinica, sui primati e sull'uomo è convergente per indicare che l'ossitocina intranasale, in effetti, raggiunge il cervello a un livello tale da portare a cambiamenti clinicamente rilevanti nel comportamento, apparentemente attraverso le fibre nervose olfattive e trigeminali. Un altro problema che ha influito sulla traduzione della ricerca sull'ossitocina al trattamento è stata la mancanza di studi sulla determinazione della dose negli esseri umani. In particolare, la maggior parte degli studi sull'ossitocina intranasale ha somministrato solo una dose di ossitocina intranasale, tipicamente 24 o 40 unità internazionali. La farmacodinamica della somministrazione ripetuta di ossitocina non è ben stabilita, ma data la breve emivita dell'ossitocina intranasale (cioè 20 o più minuti nel liquido cerebrospinale e 2 minuti nel sangue), la somministrazione ripetuta (per es. ipotizzato per funzionare in modo diverso rispetto alle singole dosi.

Lo studio proposto per aumentare la CBCT con ossitocina intranasale e per esaminare i suoi effetti sull'adattamento delle relazioni intime, sul funzionamento sociale più in generale e sulla qualità della vita affronta direttamente la missione del VA, come delineato nel Piano strategico VA FY 2018-2024. In particolare, lo studio proposto cerca di far progredire la conoscenza di come aiutare i veterani ad avere una buona qualità della vita - che il VA identifica come comprendente relazioni soddisfacenti - in tre modi: in primo luogo, i risultati informeranno se i risultati del funzionamento sociale B-CBCT possono essere migliorati con l'aggiunta di farmaco. In secondo luogo, se l'ossitocina migliora i meccanismi descritti in questa proposta come previsto, potrebbe rafforzare ulteriormente la logica per i fornitori che somministrano la B-CBCT a otto sessioni piuttosto che la CBCT a 15 sessioni. Troncare efficacemente la CBCT significherebbe che più pazienti potrebbero essere visti dallo stesso numero di fornitori di VA, migliorando potenzialmente l'accesso dei veterani alle cure. Una maggiore efficacia ed efficienza del trattamento potrebbe portare a costi inferiori per VA. In terzo luogo, prendendo di mira i meccanismi salienti di tutte le relazioni interpersonali (ad esempio, la fiducia), l'ossitocina potrebbe aiutare gli effetti della CBCT ad estendersi alle relazioni non intime, migliorando così la qualità complessiva della vita e potenzialmente avendo effetti su altri problemi che affliggono la VA (come come suicidio) che è noto per essere correlato a difficoltà interpersonali. Infine, il miglioramento dell'ambiente sociale dei veterani potrebbe aiutarli a mantenere i loro guadagni e rispondere efficacemente a futuri fattori di stress, riducendo potenzialmente la probabilità di necessità future di episodi di assistenza.