Kort kognitiv atferdskonjointterapi for PTSD med tilleggsintranasal oksytocin (CBCT+OT)

Militære veteraner opplever ofte utfordringer med å reintegrere i lokalsamfunnet etter militærtjeneste, delvis på grunn av psykiske problemer som posttraumatisk stresslidelse (PTSD). PTSD, en psykiatrisk lidelse som utvikler seg som respons på eksponering for traumatiske hendelser, påvirker veteraner uforholdsmessig, fører til dårligere fysisk helse og svekker psykososial funksjon og livskvalitet. Å dempe de negative effektene av PTSD på veteraners helse, funksjon og velvære er derfor et hovedmål for VA.

Premisset om at mellommenneskelige relasjoner spiller en nøkkelrolle i motstandskraft, risiko og restitusjon fra traumer støttes av forskning som viser en robust sammenheng mellom PTSD og sosial støtte. Behandlingstilnærminger som styrker veteranenes indre styrker og øker kapasiteten i deres sosiale miljøer til å gi støtte, vil mest sannsynlig ha kraftige effekter på velvære.

Mange tjenestemedlemmer og veteraner med PTSD opplever svekkelse og nød i intime relasjoner på høyere nivåer enn blant sivile par. I samsvar med dette identifiserer veteraner som søker behandling for PTSD ofte forhold som mål for intervensjon og uttrykker ønsket om å involvere nære andre i behandlingen. VA har vært lydhør overfor disse behovene, som vist av kontinuumet av tjenester tilgjengelig for veteraner og deres familier gjennom VA Family Services-programmet. Veterans' Mental Health and Other Care Improvements Act fra 2008 uttalte at ekteskaps- og familierådgivning skulle være tilgjengelig for veteraner for å lette deres behandling og rehabilitering. I 2009 startet VA et initiativ for å velge evidensbaserte familieterapier og trene psykisk helsepersonell i disse behandlingene. Nylig indikerte direktiv 1163.04 at veteraner med en psykisk helsediagnose burde bli spurt om deres interesse for å ha familien involvert i omsorgen deres og tilbys ekteskapelig og familierådgivning. VA Family Services-programmet støtter flere behandlingstilnærminger for å møte de ulike psykiske helsebehovene til veteraner og deres kjære. Et slikt alternativ for veteraner som samtidig ønsker å forbedre PTSD-symptomene og relasjonsfunksjonen er kognitiv-atferdsmessig konjointterapi (CBCT) for PTSD. VA har formidlet CBCT siden 2013.

CBCT er en PTSD-spesifikk kognitiv atferdspsykoterapi deltatt av paret som bruker nære relasjoner som redskap for utvinning. På tvers av 15 75-minutters økter tar denne manuelle terapien for seg pasientens PTSD og relasjonsfunksjoner samtidig via sitt fokus på PTSD-psykoedukasjon innenfor relasjonskontekster, kommunikasjonsferdigheter, atferdsmessige tilnærmingsøvelser og kognitive intervensjoner. CBCT behandler effektivt PTSD, og ​​viser store effektstørrelser innen gruppe på klinikervurderte PTSD-symptomer.

På tvers av studier har imidlertid CBCT hatt mindre robuste, mer variable effekter på forholdstilfredshet enn på PTSD. Dette er sannsynligvis fordi faktorene som styrer forholdstilfredshet er komplekse og er avhengige av en rekke uavhengige, mellommenneskelige faktorer. Den største publiserte studien av CBCT (N = 40 dyader), der CBCT ble sammenlignet med en kontrollgruppe på venteliste, fant en moderat effekt innen gruppe (g = 0,64) og mellomgruppeeffekt (g = 0,47) av CBCT på veteraner ' forholdstilfredshet. Denne prøven var imidlertid sammensatt av bare rundt 25% veteraner. Gitt at veteranpar er kjent for å ha lavere forholdstilfredshet enn ikke-veteranpar, er det viktig å undersøke CBCT ytterligere blant veteranpar som er mer representative for par sett i generell VA-praksis for å øke generaliserbarheten av funn. Foreløpige data fra par behandlet som en del av VAs formidling av CBCT antyder imidlertid at effekten på forholdstilfredshet er merkbart mindre enn i tidligere studier. Dette kan delvis skyldes dårlig engasjement i intervensjonen. Par opplever mange logistiske hindringer for å engasjere seg i omsorg (f.eks. behovet for å koordinere tidsplaner, mangel på barnepass). Veteraner med PTSD kan møte flere hindringer knyttet til tro om psykisk helse og psykisk helsebehandling.

For å løse disse hindringene for behandlingsengasjement, fullførte Dr. Leslie Morland (PI) nylig en studie av en 8-sesjonsversjon av CBCT (B-CBCT) levert enten på kontoret eller via telehelse til hjemmet sammenlignet med en familieutdanningskontrolltilstand. Hun og teamet hennes fant på samme måte robuste reduksjoner i PTSD-symptomer i B-CBCT (B-CBCT innenfor gruppe d'er = 1,05-1,12, mellom-gruppe d'er = 0,59-0,76) men bare en liten effekt på begge parters relasjonstilfredshet som var på nivå med familieutdanningsbetingelsen (B-CBCT innenfor-gruppe d = 0,38; mellom-gruppe d'er = 0,04-0,12).

Medisiner som forsterker virkningsmekanismene i psykoterapi kan forsterke effektene deres. Nevropeptidet oksytocin ser ut til å være et lovende medikament fordi det formidler prosesser som er sentrale for PTSD og relasjonsfunksjon. Oksytocin er et 9-aminosyre nonapeptidhormon produsert av de paraventrikulære og supraoptiske kjernene i hypothalamus som regulerer menneskelige følelser, sosial kognisjon og sosial atferd. Endogent oksytocin hjelper til med melkeproduksjon for amming, induserer sammentrekninger under fødsel, frigjøres under orgasme, kan redusere urinvolumet og kan indusere natriumfrigjøring fra nyrene. Intravenøst ​​oksytocin brukes i medisinsk praksis for å indusere fødsel hos gravide kvinner og for å øke muskeltonusen i livmoren ved blødning etter fødselen. Oksytocin frigjøres til flere hjerneområder, inkludert amygdala, hypothalamus, hippocampus, insula og striatum, og effektene formidles av oksytocinreseptorer som finnes i disse regionene.

Intranasal administrering av oksytocin kan gi forståelse av årsaksvirkningene av oksytocin på menneskelig atferd. Intranasal oksytocin er trygt og enkelt å administrere, med en kort halveringstid som gjør det svært egnet som tillegg til atferdsintervensjoner. Intranasal oksytocin er mest kjent for sine utbredte effekter på tilknyttede prosesser og atferd. For eksempel øker intranasal oksytocin tillit, empati, generøsitet, positiv kommunikasjon og følelsesmessig avsløring. Oksytocin forbedrer også sosial kognisjon, inkludert følelsesgjenkjenning og empatisk nøyaktighet. Kombinasjonen av intranasal oksytocin med sosial støtte undertrykker kortisolfrigjøring og subjektive responser på sosialt stress.

Intranasal oksytocin kan konseptualiseres som en "psykoterapiprosesskatalysator", ved at oksytocin kan øke pasienters åpenhet for intervensjon, oppmerksomhet på andres kommunikasjon og vilje og evne til å utvikle terapeutisk allianse. En nylig systematisk gjennomgang av 14 studier av effektene av intranasalt oksytocin på PTSD-symptomer konkluderte med at det er tentative bevis for den kliniske nytten av intranasal oksytocin for PTSD, selv om flere studier med kronisk administrering er nødvendig. Til dags dato har bare én pilotstudie undersøkt effekten av oksytocinforsterket psykoterapi for PTSD. Funn indikerte at deltakere randomisert til langvarig eksponering (PE) for PTSD forsterket med oksytocin viste lavere PTSD- og depresjonssymptomer og hadde høyere arbeidsalliansescore sammenlignet med deltakere randomisert til PE med placebo. En stor, to-steds fase II RCT av oksytocin-forsterket PE blir for tiden utført i VA av en samarbeidspartner på dette prosjektet (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289).

Administrering av intranasal oksytocin i en trygg, terapeutisk kontekst der mellommenneskelig ferdighetsbygging finner sted, antas å føre til prososiale effekter og forenklet utvinning. CBCT er derfor den ideelle behandlingsplattformen for oksytocinforsterkning. CBCT og oksytocin er begge iboende mellommenneskelige og kan fungere på en koordinert, synergistisk måte for å forbedre forholdstilfredsheten. For eksempel kan tilrettelegging for positiv kommunikasjon forbedre alle aspekter av terapien, inkludert begge parters deling av tanker og følelser og deres evne til å gå sammen i kognitiv restrukturering av traumerelaterte trosoppfatninger som forstyrrer utvinning. Funn om at intranasal oksytocin øker nevral aktivering til sosialt givende stimuli og letter sosial tilnærmingsatferd antyder at det kan hjelpe veteraner og deres partnere med å omfavne sosiale situasjoner, som er sentralt i CBCT-adferdsintervensjoner. Til slutt kan generalisering av forbedringer i tillit, empati, positiv kommunikasjon og tilnærmingsatferd hjelpe veteraner til å delta mer fullt ut med familiene sine (f.eks. forbedrede foreldreferdigheter) og mange andre samfunnsområder (f.eks. utdanning og sysselsetting). Til dags dato har imidlertid ikke oksytocin blitt testet som en adjuvans til CBCT eller noen forholdsfokusert terapi for traumeeksponerte veteraner.

Basert på overbevisende prekliniske data som impliserer oksytocinsystemet i affiliativ oppførsel, utvidet studiet av intranasal oksytocin hos mennesker veldig raskt. Imidlertid ble denne utviklingen fulgt av oppfordringer til forsiktighet etter erkjennelse av mangel på replikerbarhet av funn, metodiske begrensninger som lav statistisk kraft og dårlig forståelse av farmakodynamikken til intranasal levering av syntetisk oksytocin. Intranasal oksytocin antas å ha effekter ved å omgå blod-hjerne-barrieren og nå hjernen direkte (dvs. nese-til-hjerne-transport), men definitive data har manglet. Nylig har preklinisk, primat- og menneskelig forskning konvergert for å indikere at intranasal oksytocin faktisk når hjernen i en grad som fører til klinisk relevante endringer i atferd, tilsynelatende gjennom lukt- og trigeminusnervefibre. Et annet problem som har påvirket oversettelsen av oksytocinforskning til behandling har vært mangelen på dosevarierende studier på mennesker. Spesielt har de fleste intranasale oksytocinstudier administrert bare én dose intranasal oksytocin, typisk 24 eller 40 internasjonale enheter. Farmakodynamikken ved gjentatt oksytocinadministrering er ikke veletablert, men gitt den korte halveringstiden for intranasal oksytocin (dvs. 20 minutter eller mer i cerebrospinalvæske og 2 minutter i blod), er ikke gjentatt dosering (f.eks. daglig, ukentlig) antas å fungere annerledes enn enkeltdoser.

Den foreslåtte studien for å forsterke CBCT med intranasalt oksytocin og for å undersøke dens effekter på tilpasning av intimt forhold, sosial funksjon mer generelt og livskvalitet, tar direkte for seg oppdraget til VA, som skissert i VA FY 2018-2024 Strategic Plan. Spesifikt søker den foreslåtte studien å fremme kunnskap om hvordan man kan hjelpe veteraner med god livskvalitet - som VA identifiserer å inkludere tilfredsstillende relasjoner - på tre måter: For det første vil funn informere om B-CBCT sosiale funksjonsresultater kan forbedres med tilleggsmidler. medisiner. For det andre, hvis oksytocin forbedrer mekanismene beskrevet i dette forslaget som forutsagt, kan det ytterligere styrke begrunnelsen for tilbydere som administrerer åtte økter B-CBCT i stedet for 15 økter CBCT. Effektiv avkorting av CBCT vil bety at flere pasienter kan bli sett av samme antall VA-leverandører, noe som potensielt kan forbedre veteraners tilgang til behandling. Større effektivitet og effektivitet av behandlingen kan føre til lavere kostnader for VA. For det tredje, ved å målrette mekanismer som er fremtredende for alle mellommenneskelige relasjoner (f.eks. tillit), kan oksytocin hjelpe effekten av CBCT å utvide seg til ikke-intime relasjoner, og dermed forbedre den generelle livskvaliteten og potensielt ha effekter på andre problemer som VA står overfor (som f.eks. som selvmord) som er kjent for å være relatert til mellommenneskelige vansker. Til slutt, forbedring av veteraners sosiale miljøer kan hjelpe dem å opprettholde gevinstene sine og reagere effektivt på fremtidige stressfaktorer – noe som potensielt reduserer sannsynligheten for fremtidig behov for omsorgsepisoder.