Cognitive Behavioral Conjoint Therapy for PTSD with Adjunctive Intranasal Oxytocin (CBCT+OT)

Militärveteranen erleben oft Herausforderungen bei der Wiedereingliederung in ihre Gemeinschaften nach dem Militärdienst, teilweise aufgrund psychischer Gesundheitsprobleme wie posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD). PTSD, eine psychiatrische Störung, die sich als Reaktion auf die Exposition gegenüber traumatischen Ereignissen entwickelt, betrifft überproportional Veteranen, führt zu einer schlechteren körperlichen Gesundheit und beeinträchtigt die psychosoziale Funktionsfähigkeit und Lebensqualität. Die Milderung der negativen Auswirkungen von PTSD auf die Gesundheit, Funktionsfähigkeit und das Wohlbefinden von Veteranen ist daher ein Hauptziel der VA.

Die Prämisse, dass zwischenmenschliche Beziehungen eine Schlüsselrolle bei der Belastbarkeit, dem Risiko und der Genesung von Traumata spielen, wird durch Forschungsergebnisse gestützt, die einen robusten Zusammenhang zwischen PTBS und sozialer Unterstützung zeigen. Behandlungsansätze, die die inneren Stärken von Veteranen stärken und die Fähigkeit ihres sozialen Umfelds verbessern, Unterstützung zu leisten, haben höchstwahrscheinlich starke Auswirkungen auf das Wohlbefinden.

Viele Militärangehörige und Veteranen mit PTBS erleben Beeinträchtigungen und Belastungen in intimen Beziehungen auf einer größeren Ebene als bei zivilen Paaren. In Übereinstimmung damit identifizieren Veteranen, die eine Behandlung für PTBS suchen, oft Beziehungen als Ziele der Intervention und äußern den Wunsch, nahe andere in die Behandlung einzubeziehen. Die VA hat auf diese Bedürfnisse reagiert, wie das Kontinuum von Diensten zeigt, die Veteranen und ihren Familien durch das VA Family Services-Programm zur Verfügung stehen. Der Veterans' Mental Health and Other Care Improvements Act von 2008 legte fest, dass Ehe- und Familienberatung für Veteranen zur Verfügung stehen sollte, um ihre Behandlung und Rehabilitation zu erleichtern. Im Jahr 2009 startete VA eine Initiative zur Auswahl evidenzbasierter Familientherapien und zur Schulung von Anbietern psychischer Gesundheit in diesen Behandlungen. In jüngerer Zeit wurde in Richtlinie 1163.04 angegeben, dass Veteranen mit einer Diagnose psychischer Gesundheit nach ihrem Interesse gefragt werden sollten, die Familie in ihre Pflege einzubeziehen, und dass ihnen Ehe- und Familienberatung angeboten werden sollte. Das VA Family Services-Programm unterstützt mehrere Behandlungsansätze, um den unterschiedlichen psychischen Gesundheitsbedürfnissen von Veteranen und ihren Angehörigen gerecht zu werden. Eine solche Option für Veteranen, die gleichzeitig ihre PTBS-Symptome und ihre Beziehungsfunktion verbessern möchten, ist die Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy (CBCT) für PTSD. Die VA verbreitet CBCT seit 2013.

CBCT ist eine PTSD-spezifische kognitiv-behaviorale Psychotherapie, an der das Paar teilnimmt und die enge Beziehungen als Mittel zur Genesung nutzt. In 15 75-minütigen Sitzungen befasst sich diese manualisierte Therapie gleichzeitig mit der PTBS des Patienten und der Beziehungsfunktion, indem sie sich auf PTBS-Psychedukation in Beziehungskontexten, Kommunikationsfähigkeiten, Verhaltensübungen und kognitive Interventionen konzentriert. CBCT behandelt PTBS effektiv und zeigt große Wirkungsstärken innerhalb der Gruppe auf klinisch bewertete PTBS-Symptome.

Studienübergreifend hatte CBCT jedoch weniger robuste, variablere Auswirkungen auf die Beziehungszufriedenheit als auf PTBS. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass die Faktoren, die die Beziehungszufriedenheit bestimmen, komplex sind und auf einer Reihe unabhängiger, zwischenmenschlicher Faktoren beruhen. Die größte veröffentlichte Studie zu CBCT (N = 40 Dyaden), in der CBCT mit einer Kontrollgruppe auf der Warteliste verglichen wurde, fand einen moderaten Effekt innerhalb der Gruppe (g = 0,64) und zwischen den Gruppen (g = 0,47) von CBCT auf Veteranen „Beziehungszufriedenheit. Diese Stichprobe bestand jedoch nur zu etwa 25 % aus Veteranen. Angesichts der Tatsache, dass erfahrene Paare bekanntermaßen eine geringere Beziehungszufriedenheit haben als nicht-erfahrene Paare, ist es wichtig, CBCT bei erfahrenen Paaren weiter zu untersuchen, die repräsentativer für Paare sind, die in der allgemeinen VA-Praxis gesehen werden, um die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse zu verbessern. Vorläufige Daten von Paaren, die im Rahmen von VAs Verbreitung von CBCT behandelt wurden, deuten jedoch darauf hin, dass die Auswirkungen auf die Beziehungszufriedenheit merklich geringer sind als in früheren Studien. Dies kann zum Teil auf ein schlechtes Engagement bei der Intervention zurückzuführen sein. Paare sehen sich vielen logistischen Hindernissen gegenüber, sich an der Betreuung zu beteiligen (z. B. die Notwendigkeit, Zeitpläne zu koordinieren, fehlende Kinderbetreuung). Veteranen mit PTSD können auf zusätzliche Hindernisse stoßen, die mit Überzeugungen über psychische Gesundheit und psychische Gesundheitsbehandlung zusammenhängen.

Um diese Hindernisse für die Behandlung zu beseitigen, hat Dr. Leslie Morland (PI) kürzlich eine Studie über eine 8-Sitzungen-Version von CBCT (B-CBCT) abgeschlossen, die entweder in der Praxis oder per Telemedizin nach Hause geliefert wurde, im Vergleich zu einer Kontrollbedingung für die Familienerziehung. Sie und ihr Team fanden in ähnlicher Weise robuste Reduktionen der PTSD-Symptome bei B-CBCT (B-CBCT innerhalb der Gruppe d = 1,05-1,12, zwischen-Gruppe d = 0,59-0,76) aber nur ein kleiner Effekt auf die Beziehungszufriedenheit beider Partner, der dem Zustand der familiären Bildung ebenbürtig war (B-CBCT innerhalb der Gruppe d = 0,38; zwischen den Gruppen d's = 0,04-0,12).

Medikamente, die die Wirkmechanismen in der Psychotherapie potenzieren, könnten deren Wirkung verstärken. Das Neuropeptid Oxytocin scheint ein vielversprechendes Medikament zu sein, da es Prozesse vermittelt, die für PTBS und das Funktionieren von Beziehungen zentral sind. Oxytocin ist ein 9-Aminosäuren-Nonapeptidhormon, das von den paraventrikulären und supraoptischen Kernen des Hypothalamus produziert wird und menschliche Emotionen, soziale Kognition und soziales Verhalten reguliert. Endogenes Oxytocin unterstützt die Milchproduktion zum Stillen, induziert Kontraktionen während der Geburt, wird während des Orgasmus freigesetzt, kann das Urinvolumen reduzieren und kann die Freisetzung von Natrium aus den Nieren induzieren. Intravenöses Oxytocin wird in der medizinischen Praxis zur Geburtseinleitung bei Schwangeren und zur Erhöhung des Muskeltonus in der Gebärmutter bei postpartalen Blutungen eingesetzt. Oxytocin wird in mehrere Gehirnbereiche freigesetzt, einschließlich Amygdala, Hypothalamus, Hippocampus, Insula und Striatum, und die Wirkungen werden durch Oxytocinrezeptoren in diesen Regionen vermittelt.

Die intranasale Verabreichung von Oxytocin kann zum Verständnis der kausalen Wirkungen von Oxytocin auf das menschliche Verhalten beitragen. Intranasales Oxytocin ist sicher und einfach zu verabreichen, mit einer kurzen Halbwertszeit, die es sehr geeignet macht, um Verhaltensinterventionen hinzuzufügen. Intranasales Oxytocin ist am besten für seine weitreichenden Wirkungen auf affiliative Prozesse und Verhaltensweisen bekannt. Zum Beispiel erhöht intranasales Oxytocin Vertrauen, Empathie, Großzügigkeit, positive Kommunikation und emotionale Offenlegung. Oxytocin verbessert auch die soziale Kognition, einschließlich der Emotionserkennung und empathischen Genauigkeit. Die Kombination von intranasalem Oxytocin mit sozialer Unterstützung unterdrückt die Freisetzung von Cortisol und subjektive Reaktionen auf sozialen Stress.

Intranasales Oxytocin kann als "Katalysator des Psychotherapieprozesses" konzipiert werden, da Oxytocin die Offenheit der Patienten für Interventionen, die Aufmerksamkeit für die Kommunikation anderer und die Bereitschaft und Fähigkeit zur Entwicklung eines therapeutischen Bündnisses verbessern könnte. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von 14 Studien zu den Wirkungen von intranasalem Oxytocin auf PTBS-Symptome kam zu dem Schluss, dass es vorläufige Beweise für den klinischen Nutzen von intranasalem Oxytocin bei PTBS gibt, obwohl weitere Studien mit chronischer Verabreichung erforderlich sind. Bisher hat nur eine Pilotstudie die Auswirkungen einer Oxytocin-verstärkten Psychotherapie bei PTBS untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass Teilnehmer, die für eine mit Oxytocin verstärkte PTBS randomisiert einer verlängerten Exposition (PE) zugeteilt wurden, niedrigere PTBS- und Depressionssymptome zeigten und höhere Working Alliance Scores aufwiesen als Teilnehmer, die für PE mit Placebo randomisiert wurden. Eine große RCT der Phase II an zwei Standorten mit Oxytocin-verstärkter PE wird derzeit in der VA von einem Mitarbeiter dieses Projekts durchgeführt (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289).

Es wird angenommen, dass die Verabreichung von intranasalem Oxytocin in einem sicheren, therapeutischen Kontext, in dem zwischenmenschliche Fähigkeiten aufgebaut werden, zu prosozialen Effekten und einer erleichterten Genesung führt. CBCT ist daher die ideale Behandlungsplattform für die Oxytocin-Saugmentation. CBCT und Oxytocin sind beide von Natur aus zwischenmenschlich und könnten auf koordinierte, synergistische Weise wirken, um die Beziehungszufriedenheit zu verbessern. Zum Beispiel könnte die Förderung einer positiven Kommunikation alle Aspekte der Therapie verbessern, einschließlich des Gedanken- und Gefühlsaustauschs beider Partner und ihrer Fähigkeit, sich bei der kognitiven Umstrukturierung traumabezogener Überzeugungen, die die Genesung beeinträchtigen, zusammenzuschließen. Erkenntnisse, dass intranasales Oxytocin die neurale Aktivierung für sozial lohnende Reize erhöht und das soziale Annäherungsverhalten erleichtert, deuten darauf hin, dass es Veteranen und ihren Partnern helfen könnte, soziale Situationen anzunehmen, was für verhaltensbezogene Interventionen bei CBCT von zentraler Bedeutung ist. Schließlich könnte die allgemeine Verbesserung von Vertrauen, Empathie, positiver Kommunikation und Annäherungsverhalten Veteranen helfen, sich umfassender an ihren Familien (z. B. verbesserte Erziehungskompetenzen) und vielen anderen Bereichen der Gesellschaft (z. B. Bildung und Beschäftigung) zu beteiligen. Bis heute wurde Oxytocin jedoch weder als Adjuvans für CBCT noch als beziehungsorientierte Therapie für traumatisierte Veteranen getestet.

Basierend auf überzeugenden präklinischen Daten, die das Oxytocin-System in Beziehungsverhalten einbeziehen, weitete sich die Untersuchung von intranasalem Oxytocin beim Menschen sehr schnell aus. Auf diese Entwicklungen folgten jedoch Aufrufe zur Vorsicht, nachdem die fehlende Reproduzierbarkeit der Ergebnisse, methodische Einschränkungen wie geringe statistische Aussagekraft und ein unzureichendes Verständnis der Pharmakodynamik der intranasalen Verabreichung von synthetischem Oxytocin anerkannt wurden. Es wird angenommen, dass intranasales Oxytocin Wirkungen ausübt, indem es die Blut-Hirn-Schranke umgeht und das Gehirn direkt erreicht (d. h. Transport von der Nase zum Gehirn), aber definitive Daten fehlen. In jüngerer Zeit haben vorklinische, Primaten- und Humanforschung konvergiert, um darauf hinzuweisen, dass intranasales Oxytocin das Gehirn tatsächlich in einem Ausmaß erreicht, das zu klinisch relevanten Verhaltensänderungen führt, angeblich durch Riech- und Trigeminusnervenfasern. Ein weiteres Problem, das die Umsetzung der Oxytocin-Forschung in die Behandlung beeinflusst hat, war das Fehlen von Dosisfindungsstudien am Menschen. Bemerkenswerterweise haben die meisten intranasalen Oxytocin-Studien nur eine Dosis von intranasalem Oxytocin verabreicht, typischerweise 24 oder 40 internationale Einheiten. Die Pharmakodynamik der wiederholten Verabreichung von Oxytocin ist nicht gut etabliert, aber angesichts der kurzen Halbwertszeit von intranasal verabreichtem Oxytocin (d. h. 20 oder mehr Minuten in der Zerebrospinalflüssigkeit und 2 Minuten im Blut) ist dies bei wiederholter Gabe (z. B. täglich, wöchentlich) nicht der Fall angenommen, dass sie anders wirken als Einzeldosen.

Die vorgeschlagene Studie zur Ergänzung der CBCT mit intranasalem Oxytocin und zur Untersuchung ihrer Auswirkungen auf die Anpassung intimer Beziehungen, das soziale Funktionieren im Allgemeinen und die Lebensqualität befasst sich direkt mit der Mission der VA, wie im VA-Strategieplan für das Geschäftsjahr 2018-2024 beschrieben. Insbesondere zielt die vorgeschlagene Studie darauf ab, das Wissen darüber zu erweitern, wie Veteranen zu einer guten Lebensqualität verholfen werden können – was die VA als befriedigende Beziehungen identifiziert – auf drei Arten: Erstens werden die Ergebnisse darüber informieren, ob die Ergebnisse der B-CBCT für die soziale Funktion mit Zusatz verbessert werden können Medikament. Zweitens, wenn Oxytocin die in diesem Vorschlag beschriebenen Mechanismen wie vorhergesagt verbessert, könnte es die Begründung für Anbieter, die eine B-CBCT mit acht Sitzungen anstelle einer CBCT mit 15 Sitzungen durchführen, weiter stärken. Eine effektive Verkürzung der CBCT würde bedeuten, dass mehr Patienten von der gleichen Anzahl von VA-Anbietern untersucht werden könnten, was möglicherweise den Zugang von Veteranen zur Behandlung verbessert. Eine größere Wirksamkeit und Effizienz der Behandlung könnte zu niedrigeren Kosten für VA führen. Drittens könnte Oxytocin durch die Ausrichtung auf Mechanismen, die für alle zwischenmenschlichen Beziehungen (z als Suizid), von dem bekannt ist, dass es mit zwischenmenschlichen Schwierigkeiten zusammenhängt. Schließlich könnte die Verbesserung des sozialen Umfelds der Veteranen ihnen helfen, ihre Errungenschaften aufrechtzuerhalten und effektiv auf zukünftige Stressoren zu reagieren – was möglicherweise die Wahrscheinlichkeit eines zukünftigen Bedarfs an Pflegeepisoden verringert.