Lyhyt kognitiivinen käyttäytymisterapia PTSD:lle lisäaineella intranasaalisella oksitosiinilla (CBCT+OT)

Sotilasveteraanit kokevat usein haasteita integroitua uudelleen yhteisöihinsä asepalveluksen jälkeen, mikä johtuu osittain mielenterveysongelmista, kuten posttraumaattisesta stressihäiriöstä (PTSD). PTSD, psykiatrinen häiriö, joka kehittyy vasteena traumaattisille tapahtumille, vaikuttaa suhteettomasti veteraaneihin, johtaa huonompaan fyysiseen terveyteen ja heikentää psykososiaalista toimintaa ja elämänlaatua. PTSD:n kielteisten vaikutusten lieventäminen veteraanien terveyteen, toimintaan ja hyvinvointiin on siksi VA:n tärkein tavoite.

Oletusta, että ihmissuhteilla on keskeinen rooli sietokyvyssä, riskeissä ja traumasta toipumisessa, tukee tutkimus, joka osoittaa vahvan yhteyden PTSD:n ja sosiaalisen tuen välillä. Hoitomenetelmät, jotka vahvistavat veteraanien sisäisiä vahvuuksia ja lisäävät heidän sosiaalisen ympäristönsä kykyä tarjota tukea, vaikuttavat todennäköisimmin voimakkaasti hyvinvointiin.

Monet PTSD:stä kärsivät palvelun jäsenet ja veteraanit kokevat vammautumista ja ahdistusta läheisissä suhteissa enemmän kuin siviiliparien keskuudessa. Tämän mukaisesti PTSD-hoitoa hakevat veteraanit pitävät usein ihmissuhteita interventiokohteina ja ilmaisevat halunsa ottaa läheiset mukaan hoitoon. VA on vastannut näihin tarpeisiin, mikä näkyy veteraaneille ja heidän perheilleen VA Family Services -ohjelman kautta tarjottavien palvelujen jatkuvuudesta. Vuoden 2008 veteraanien mielenterveys- ja muu hoitoalan parannuksia koskevassa laissa todettiin, että avioliitto- ja perheneuvonta on oltava veteraanien saatavilla hoidon ja kuntoutuksen helpottamiseksi. Vuonna 2009 VA aloitti aloitteen näyttöön perustuvien perheterapioiden valitsemiseksi ja mielenterveyden tarjoajien kouluttamiseksi näihin hoitoihin. Äskettäin direktiivissä 1163.04 todettiin, että mielenterveysdiagnoosin saaneilta veteraanilta tulisi kysyä heidän kiinnostuksestaan ​​saada perhe mukaan heidän hoitoonsa ja tarjota heille avio- ja perheneuvontaa. VA Family Services -ohjelma tukee useita hoitomenetelmiä veteraanien ja heidän läheistensä erilaisiin mielenterveystarpeisiin. Yksi tällainen vaihtoehto veteraaneille, jotka haluavat samanaikaisesti parantaa PTSD-oireitaan ja suhteensa toimintaa, on kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBCT) PTSD:lle. VA on levittänyt CBCT:tä vuodesta 2013 lähtien.

CBCT on PTSD-spesifinen kognitiivis-käyttäytymispsykoterapia, johon pariskunta osallistuu ja joka käyttää läheisiä ihmissuhteita toipumisen välineenä. Tämä manuaalinen terapia käsittelee 15 75 minuuttia kestävää istuntoa samanaikaisesti potilaan PTSD:tä ja ihmissuhteiden toimintaa keskittyen PTSD-psykoedukaatioon ihmissuhteissa, kommunikaatiotaidoissa, käyttäytymisharjoituksissa ja kognitiivisissa interventioissa. CBCT hoitaa tehokkaasti PTSD:tä, ja sillä on suuria ryhmän sisäisiä vaikutuksia kliinikon arvioimissa PTSD-oireissa.

Kaikilla tutkimuksilla CBCT:llä on kuitenkin ollut vähemmän vahvoja ja vaihtelevampia vaikutuksia parisuhteen tyytyväisyyteen kuin PTSD:hen. Tämä on todennäköistä, koska parisuhteen tyytyväisyyteen vaikuttavat tekijät ovat monimutkaisia ​​ja riippuvat useista riippumattomista, ihmisten välisistä tekijöistä. Suurin julkaistu tutkimus CBCT:stä (N = 40 dyadia), jossa CBCT:tä verrattiin jonotuslistalla olevaan kontrolliryhmään, havaitsi CBCT:n kohtalaisen ryhmän sisäisen (g = 0,64) ja ryhmien välisen vaikutuksen (g = 0,47) veteraaneihin. ' parisuhteen tyytyväisyys. Tämä näyte koostui kuitenkin vain noin 25 % veteraaneista. Ottaen huomioon, että veteraaniparien tiedetään olevan heikompi parisuhteen tyytyväisyys kuin ei-veteraaniparien, on tärkeää tutkia tarkemmin CBCT:tä veteraaniparien keskuudessa, jotka edustavat paremmin yleisessä VA-käytännössä havaittuja pareja, jotta voidaan lisätä löydösten yleistettävyyttä. Alustavat tiedot pariskunnilta, joita hoidettiin osana VA:n CBCT:n levittämistä, viittaavat kuitenkin siihen, että vaikutukset parisuhteen tyytyväisyyteen ovat huomattavasti pienempiä kuin aiemmissa tutkimuksissa. Tämä voi johtua osittain huonosta osallistumisesta interventioon. Pariskunnat kokevat monia logistisia esteitä hoitoon osallistumiselle (esim. tarve sovittaa aikatauluja, lastenhoidon puute). Veteraanit, joilla on PTSD, voivat kohdata muita esteitä, jotka liittyvät mielenterveyteen ja mielenterveyshoitoon liittyviin uskomuksiin.

Näiden hoitoon osallistumisen esteiden poistamiseksi tohtori Leslie Morland (PI) sai äskettäin päätökseen tutkimuksen 8-istunnon CBCT:stä (B-CBCT), joka toimitetaan joko toimistossa tai etäterveyden kautta kotiin verrattuna perhekoulutuksen kontrollitilaan. Hän ja hänen tiiminsä havaitsivat samalla tavoin voimakasta vähenemistä PTSD-oireissa B-CBCT:ssä (B-CBCT ryhmän d sisällä = 1,05-1,12, ryhmän d välillä = 0,59-0,76) mutta vain pieni vaikutus molempien kumppanien parisuhteen tyytyväisyyteen, joka oli yhtä suuri kuin perhekoulutuksen edellytys (B-CBCT ryhmän sisällä d = 0,38; ryhmän d välillä = 0,04-0,12).

Lääkkeet, jotka vahvistavat psykoterapian vaikutusmekanismeja, voivat tehostaa niiden vaikutuksia. Neuropeptidioksitosiini näyttää olevan lupaava lääke, koska se välittää PTSD:n ja ihmissuhteiden toiminnan kannalta keskeisiä prosesseja. Oksitosiini on 9-aminohappoinen nonapeptidihormoni, jota tuottavat hypotalamuksen paraventrikulaariset ja supraoptiset ytimet ja joka säätelee ihmisen tunteita, sosiaalista kognitiota ja sosiaalista käyttäytymistä. Endogeeninen oksitosiini edistää maidontuotantoa imetyksen aikana, saa aikaan supistuksia synnytyksen aikana, vapautuu orgasmin aikana, voi vähentää virtsan määrää ja saattaa aiheuttaa natriumin vapautumista munuaisista. Suonensisäistä oksitosiinia käytetään lääketieteellisessä käytännössä synnyttämään raskaana olevilla naisilla ja lisäämään kohdun lihasjännitystä synnytyksen jälkeisen verenvuodon yhteydessä. Oksitosiinia vapautuu useille aivoalueille, mukaan lukien amygdala, hypotalamus, hippokampus, insula ja striatum, ja vaikutukset välittyvät näiltä alueilta löytyvien oksitosiinireseptorien kautta.

Oksitosiinin intranasaalinen anto voi tarjota ymmärrystä oksitosiinin kausaalisista vaikutuksista ihmisen käyttäytymiseen. Nenänsisäinen oksitosiini on turvallinen ja helppo antaa, ja sen puoliintumisaika on lyhyt, mikä tekee siitä erittäin sopivan käyttäytymistoimenpiteisiin. Intranasaalinen oksitosiini tunnetaan parhaiten laajalle levinneistä vaikutuksistaan ​​affiliatiivisiin prosesseihin ja käyttäytymiseen. Esimerkiksi intranasaalinen oksitosiini lisää luottamusta, empatiaa, anteliaisuutta, positiivista viestintää ja tunteiden paljastamista. Oksitosiini parantaa myös sosiaalista kognitiota, mukaan lukien tunteiden tunnistamista ja empaattista tarkkuutta. Intranasaalisen oksitosiinin yhdistelmä sosiaalisen tuen kanssa estää kortisolin vapautumista ja subjektiivisia vasteita sosiaaliseen stressiin.

Nenänsisäistä oksitosiinia voidaan pitää "psykoterapiaprosessin katalysaattorina", koska oksitosiini voisi lisätä potilaiden avoimuutta interventioon, huomion kiinnittämistä toisten viestintään sekä halukkuutta ja kykyä kehittää terapeuttista liittoa. Äskettäinen systemaattinen katsaus 14 tutkimuksesta intranasaalisen oksitosiinin vaikutuksista PTSD-oireisiin päätteli, että on olemassa alustavaa näyttöä intranasaalisen oksitosiinin kliinisestä käyttökelpoisuudesta PTSD:ssä, vaikka tarvitaan lisää tutkimuksia kroonisesta annosta. Tähän mennessä vain yksi pilottitutkimus on tutkinut oksitosiinilla tehostetun psykoterapian vaikutuksia PTSD:hen. Löydökset osoittivat, että osallistujat, jotka satunnaistettiin pitkäaikaiseen altistumiseen (PE) PTSD:n vuoksi, jota oli lisätty oksitosiinilla, osoittivat alhaisempia PTSD- ja masennuksen oireita ja heillä oli korkeammat työskentelyliiton pisteet verrattuna osallistujiin, jotka satunnaistettiin PE-ryhmään lumelääkkeellä. Tämän projektin yhteistyökumppani (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289) suorittaa parhaillaan VA:ssa suurta, kahdessa pisteessä tapahtuvaa vaiheen II RCT:tä oksitosiinilla tehostetusta PE:stä.

Intranasaalisen oksitosiinin antamisen turvallisessa, terapeuttisessa kontekstissa, jossa ihmisten välisiä taitoja kehitetään, oletetaan johtavan prososiaalisiin vaikutuksiin ja helpottamaan toipumista. CBCT on siksi ihanteellinen hoitoalusta oksitosiinin lisäämiseen. CBCT ja oksitosiini ovat molemmat luonnostaan ​​ihmisten välisiä ja voivat toimia koordinoidulla, synergistisellä tavalla parisuhteen tyytyväisyyden parantamiseksi. Esimerkiksi positiivisen viestinnän helpottaminen voisi parantaa kaikkia terapian näkökohtia, mukaan lukien molempien kumppanien ajatusten ja tunteiden jakaminen ja heidän kykynsä liittyä yhteen traumaan liittyvien uskomusten kognitiiviseen uudelleenjärjestelyyn, joka häiritsee toipumista. Havainnot, joiden mukaan intranasaalinen oksitosiini lisää hermoaktivaatiota sosiaalisesti palkitseviin ärsykkeisiin ja helpottaa sosiaalista lähestymistapaa, viittaavat siihen, että se voisi auttaa veteraaneja ja heidän kumppaneitaan omaksumaan sosiaaliset tilanteet, mikä on keskeistä CBCT-käyttäytymisinterventioissa. Lopuksi luottamuksen, empatian, positiivisen kommunikoinnin ja lähestymistavan parantamisen yleistäminen voisi auttaa veteraaneja osallistumaan täydellisemmin perheensä kanssa (esim. paremmat vanhemmuuden taidot) ja monilla muilla yhteiskunnan aloilla (esim. koulutus ja työllisyys). Toistaiseksi oksitosiinia ei ole kuitenkaan testattu CBCT:n adjuvanttina eikä minkäänlaista ihmissuhdekeskeistä hoitoa traumoille altistuneille veteraaneille.

Perustuen vakuuttaviin prekliinisiin tietoihin, jotka liittyvät oksitosiinijärjestelmään affiliatiiviseen käyttäytymiseen, intranasaalisen oksitosiinin tutkimus ihmisillä laajeni erittäin nopeasti. Tätä kehitystä seurasi kuitenkin varovaisuus sen jälkeen, kun tunnustettiin löydösten toistettavuuden puute, metodologiset rajoitukset, kuten alhainen tilastollinen teho, ja synteettisen oksitosiinin intranasaalisen annostelun farmakodynamiikan huono ymmärrys. Nenänsisäisen oksitosiinin uskotaan vaikuttavan ohittamalla veri-aivoesteen ja saavuttamalla suoraan aivot (eli nenän ja aivojen välisen kuljetuksen), mutta lopullisia tietoja ei ole ollut. Viime aikoina esikliiniset, kädellisten ja ihmisten tutkimukset ovat lähentyneet osoittaen, että intranasaalinen oksitosiini itse asiassa saavuttaa aivot siinä määrin, että se johtaa kliinisesti merkittäviin muutoksiin käyttäytymisessä, näennäisesti haju- ja kolmoishermosäikeiden kautta. Toinen ongelma, joka on vaikuttanut oksitosiinitutkimuksen muuntamiseen hoitoon, on ollut ihmisillä tehtyjen annosvaihtelututkimusten puute. On huomattava, että useimmat intranasaaliset oksitosiinitutkimukset ovat antaneet vain yhden annoksen intranasaalista oksitosiinia, tyypillisesti 24 tai 40 kansainvälistä yksikköä. Toistuvan oksitosiiniannon farmakodynamiikka ei ole vakiintunutta, mutta intranasaalisen oksitosiinin lyhyt puoliintumisaika (eli 20 minuuttia tai enemmän aivo-selkäydinnesteessä ja 2 minuuttia veressä) ei ole toistuva annostelu (esim. päivittäin, viikoittain) oletettiin toimivan eri tavalla kuin yksittäiset annokset.

Ehdotettu tutkimus lisätä CBCT:tä intranasaalisella oksitosiinilla ja tutkia sen vaikutuksia intiimisuhteen sopeutumiseen, sosiaaliseen toimintaan yleisemmin ja elämänlaatuun vastaa suoraan VA:n tehtävää, joka on esitetty VA FY 2018–2024 -strategiassa. Tarkemmin sanottuna ehdotetulla tutkimuksella pyritään edistämään tietoa siitä, kuinka auttaa veteraaneja saavuttamaan hyvä elämänlaatu – jonka VA tunnistaa tyydyttäväksi ihmissuhteeksi – kolmella tavalla: Ensinnäkin havainnot kertovat, voidaanko B-CBCT:n sosiaalisen toiminnan tuloksia parantaa lisäaineilla. lääkitys. Toiseksi, jos oksitosiini tehostaa tässä ehdotuksessa kuvattuja mekanismeja ennustetulla tavalla, se voi entisestään vahvistaa perusteita palveluntarjoajille, jotka hallinnoivat kahdeksan istunnon B-CBCT:tä 15 istunnon CBCT:n sijaan. CBCT:n tehokas lyhentäminen merkitsisi sitä, että sama määrä VA-palveluntarjoajia voisi nähdä enemmän potilaita, mikä mahdollisesti parantaisi veteraanien mahdollisuuksia saada hoitoa. Hoidon tehokkuuden ja tehokkuuden parantaminen voisi johtaa VA:n kustannuksiin. Kolmanneksi, kohdistamalla mekanismeihin, jotka ovat tärkeitä kaikille ihmissuhteille (esim. luottamus), oksitosiini voisi auttaa CBCT:n vaikutuksia ulottumaan ei-intiimisuhteisiin, mikä parantaa yleistä elämänlaatua ja saattaa vaikuttaa muihin VA:n kohtaamiin ongelmiin (esim. itsemurhana), jonka tiedetään liittyvän ihmissuhdeongelmiin. Lopuksi veteraanien sosiaalisen ympäristön parantaminen voisi auttaa heitä ylläpitämään voittojaan ja reagoimaan tehokkaasti tuleviin stressitekijöihin – mikä saattaa vähentää todennäköisyyttä, että tulevaisuudessa tarvitaan hoitojaksoja.