Краткая когнитивно-поведенческая совместная терапия посттравматического стрессового расстройства с дополнительным интраназальным введением окситоцина (CBCT+OT)

Военные ветераны часто сталкиваются с проблемами реинтеграции в свои сообщества после службы в армии, отчасти из-за проблем с психическим здоровьем, таких как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Посттравматическое стрессовое расстройство, психическое расстройство, которое развивается в ответ на воздействие травмирующих событий, несоразмерно влияет на ветеранов, приводит к ухудшению физического здоровья и ухудшает психосоциальное функционирование и качество жизни. Таким образом, смягчение негативных последствий посттравматического стрессового расстройства для здоровья, функционирования и благополучия ветеранов является основной целью VA.

Предположение о том, что межличностные отношения играют ключевую роль в устойчивости, риске и восстановлении после травмы, подтверждается исследованиями, показывающими прочную связь между посттравматическим стрессовым расстройством и социальной поддержкой. Подходы к лечению, которые укрепляют внутренние силы ветеранов и повышают способность их социальной среды оказывать поддержку, скорее всего, окажут сильное влияние на благополучие.

Многие военнослужащие и ветераны с посттравматическим стрессовым расстройством испытывают расстройства и страдания в интимных отношениях на более высоком уровне, чем среди гражданских пар. В соответствии с этим ветераны, обращающиеся за лечением от посттравматического стрессового расстройства, часто определяют отношения как объект вмешательства и выражают желание вовлечь близких в лечение. VA откликается на эти потребности, о чем свидетельствует непрерывный спектр услуг, доступных ветеранам и их семьям в рамках программы VA Family Services. В Законе о психическом здоровье ветеранов и других мерах по улучшению ухода за ними от 2008 года говорится, что ветеранам должны быть доступны консультации по вопросам брака и семьи, чтобы облегчить их лечение и реабилитацию. В 2009 году VA выступила с инициативой по выбору доказательной семейной терапии и обучению специалистов в области психического здоровья этим методам лечения. Совсем недавно в Директиве 1163.04 указывалось, что ветеранов с диагнозом психического здоровья следует спрашивать об их заинтересованности в привлечении семьи к их уходу и предлагать супружеские и семейные консультации. Программа VA Family Services поддерживает несколько подходов к лечению для удовлетворения разнообразных потребностей психического здоровья ветеранов и их близких. Одним из таких вариантов для ветеранов, которые хотят одновременно улучшить свои симптомы посттравматического стрессового расстройства и функционирование своих отношений, является когнитивно-поведенческая совместная терапия (CBCT) для посттравматического стрессового расстройства. VA распространяет КЛКТ с 2013 года.

КЛКТ — это когнитивно-поведенческая психотерапия, специфичная для посттравматического стресса, которую посещает пара, использующая близкие отношения в качестве средства для выздоровления. В течение 15 75-минутных сеансов эта мануальная терапия направлена ​​на посттравматическое стрессовое расстройство пациента и функционирование отношений одновременно, сосредоточив внимание на психообразовании при посттравматическом стрессе в контексте отношений, навыках общения, поведенческих упражнениях и когнитивных вмешательствах. КЛКТ эффективно лечит посттравматическое стрессовое расстройство, демонстрируя большие размеры внутригруппового эффекта в отношении симптомов посттравматического стрессового расстройства, оцененных клиницистами.

Однако в разных исследованиях КЛКТ оказывала менее сильное и более изменчивое влияние на удовлетворенность отношениями, чем на посттравматическое стрессовое расстройство. Вероятно, это связано с тем, что факторы, определяющие удовлетворенность отношениями, сложны и зависят от ряда независимых межличностных факторов. Крупнейшее опубликованное исследование КЛКТ (N = 40 пар), в котором КЛКТ сравнивали с контрольной группой из списка ожидания, выявило умеренный внутригрупповой эффект (g = 0,64) и межгрупповой эффект (g = 0,47) КЛКТ на ветеранов. «удовлетворенность отношениями. Эта выборка, однако, состояла только из около 25% ветеранов. Учитывая, что пары ветеранов, как известно, имеют более низкую удовлетворенность отношениями, чем пары, не являющиеся ветеранами, важно дополнительно изучить КЛКТ среди пар ветеранов, которые более репрезентативны для пар, наблюдаемых в общей практике VA, чтобы повысить обобщаемость результатов. Тем не менее, предварительные данные о парах, получавших лечение в рамках распространения КЛКТ VA, показывают, что влияние на удовлетворенность отношениями заметно меньше, чем в предыдущих исследованиях. Отчасти это может быть связано с плохой вовлеченностью в интервенцию. Пары сталкиваются со многими материально-техническими препятствиями на пути к уходу (например, необходимость координировать графики, отсутствие ухода за детьми). Ветераны с посттравматическим стрессовым расстройством могут столкнуться с дополнительными препятствиями, связанными с представлениями о психическом здоровье и лечении психических заболеваний.

Чтобы устранить эти препятствия на пути к лечению, доктор Лесли Морланд (PI) недавно завершил исследование 8-сеансовой версии КЛКТ (B-КЛКТ), проводимой либо в офисе, либо с помощью телемедицины на дому, по сравнению с контрольным состоянием семейного обучения. Она и ее команда также обнаружили значительное уменьшение симптомов посттравматического стресса при B-КЛКТ (B-КЛКТ внутри группы d = 1,05-1,12, межгрупповые d = 0,59-0,76) но лишь небольшое влияние на удовлетворенность отношениями обоих партнеров, которое было на одном уровне с состоянием семейного образования (B-CBCT внутри группы d = 0,38; между группами d = 0,04-0,12).

Лекарства, которые потенцируют механизмы действия в психотерапии, могут усиливать их эффекты. Нейропептид окситоцин кажется многообещающим лекарством, поскольку он опосредует процессы, лежащие в основе посттравматического стрессового расстройства и функционирования отношений. Окситоцин представляет собой 9-аминокислотный нонапептидный гормон, вырабатываемый паравентрикулярными и супраоптическими ядрами гипоталамуса, который регулирует человеческие эмоции, социальное познание и социальное поведение. Эндогенный окситоцин способствует выработке молока для грудного вскармливания, вызывает сокращения во время родов, высвобождается во время оргазма, может уменьшать объем мочи и вызывать высвобождение натрия из почек. Внутривенное введение окситоцина применяют в медицинской практике для стимуляции родов у беременных и для повышения тонуса мышц матки при послеродовых кровотечениях. Окситоцин высвобождается в нескольких областях мозга, включая миндалевидное тело, гипоталамус, гиппокамп, островок и полосатое тело, и эффекты опосредованы рецепторами окситоцина, обнаруженными в этих областях.

Интраназальное введение окситоцина может помочь понять причинно-следственные эффекты окситоцина на поведение человека. Интраназальный окситоцин безопасен и прост в применении, с коротким периодом полураспада, что делает его очень подходящим для добавления к поведенческим вмешательствам. Интраназальный окситоцин наиболее известен своим широким влиянием на аффилиативные процессы и поведение. Например, интраназальный окситоцин повышает доверие, эмпатию, щедрость, позитивное общение и раскрытие эмоций. Окситоцин также улучшает социальное познание, включая распознавание эмоций и эмпатическую точность. Комбинация интраназального окситоцина с оказанием социальной поддержки подавляет высвобождение кортизола и субъективные реакции на социальный стресс.

Интраназальный окситоцин можно рассматривать как «катализатор процесса психотерапии», поскольку окситоцин может повышать открытость пациентов к вмешательству, внимание к общению с другими, а также готовность и способность развивать терапевтический альянс. Недавний систематический обзор 14 исследований влияния интраназального окситоцина на симптомы посттравматического стрессового расстройства пришел к выводу, что существуют предварительные доказательства клинической пользы интраназального окситоцина при посттравматическом стрессовом расстройстве, хотя необходимы дополнительные исследования с хроническим введением. На сегодняшний день только в одном пилотном исследовании изучались эффекты усиленной окситоцином психотерапии при посттравматическом стрессовом расстройстве. Результаты показали, что участники, рандомизированные для длительного воздействия (PE) для посттравматического стрессового расстройства, усиленного окситоцином, продемонстрировали более низкие симптомы посттравматического стрессового расстройства и депрессии и имели более высокие баллы рабочего альянса по сравнению с участниками, рандомизированными для PE с плацебо. В настоящее время в штате Вирджиния соавтор этого проекта (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289).

Предполагается, что введение интраназального окситоцина в безопасном терапевтическом контексте, в котором происходит формирование навыков межличностного общения, приводит к просоциальным эффектам и облегчает выздоровление. Таким образом, КЛКТ является идеальной платформой для повышения уровня окситоцина. КЛКТ и окситоцин по своей сути являются межличностными и могут действовать скоординированным синергетическим образом для повышения удовлетворенности отношениями. Например, содействие позитивному общению может улучшить все аспекты терапии, включая обмен мыслями и чувствами обоих партнеров и их способность объединиться в когнитивной реструктуризации убеждений, связанных с травмой, которые мешают выздоровлению. Выводы о том, что интраназальный окситоцин повышает нервную активацию к социально полезным стимулам и способствует социальному подходу к поведению, позволяют предположить, что он может помочь ветеранам и их партнерам принять социальные ситуации, что является центральным элементом поведенческих вмешательств КЛКТ. Наконец, обобщение улучшений в доверии, сочувствии, позитивном общении и подходе к поведению может помочь ветеранам более полно участвовать в жизни своих семей (например, улучшить родительские навыки) и во многих других сферах жизни общества (например, в образовании и трудоустройстве). Однако на сегодняшний день окситоцин не тестировался в качестве адъюванта к КЛКТ или какой-либо терапии, ориентированной на отношения, для ветеранов, подвергшихся травме.

Основываясь на убедительных доклинических данных о причастности системы окситоцина к аффилиативному поведению, исследования интраназального окситоцина у людей расширились очень быстро. Однако за этими событиями последовали призывы к осторожности после признания отсутствия воспроизводимости результатов, методологических ограничений, таких как низкая статистическая мощность и плохое понимание фармакодинамики интраназальной доставки синтетического окситоцина. Считается, что интраназальный окситоцин оказывает действие, минуя гематоэнцефалический барьер и достигая головного мозга напрямую (т. е. транспорт из носа в мозг), но точных данных недостаточно. Совсем недавно доклинические исследования на приматах и ​​людях сошлись воедино, чтобы показать, что интраназальный окситоцин действительно достигает мозга в такой степени, что приводит к клинически значимым изменениям в поведении, якобы через обонятельные и тройничные нервные волокна. Еще одна проблема, которая повлияла на перевод исследований окситоцина в лечение, заключалась в отсутствии исследований диапазона доз у людей. Примечательно, что в большинстве исследований интраназального введения окситоцина вводилась только одна доза интраназального окситоцина, обычно 24 или 40 международных единиц. Фармакодинамика повторного введения окситоцина недостаточно хорошо изучена, но, учитывая короткий период полувыведения интраназального окситоцина (т. е. 20 или более минут в спинномозговой жидкости и 2 минуты в крови), повторное введение (например, ежедневно, еженедельно) нецелесообразно. Предполагается, что они действуют иначе, чем однократные дозы.

Предлагаемое исследование по дополнению КЛКТ интраназальным окситоцином и изучению его влияния на регулирование интимных отношений, социальное функционирование в целом и качество жизни напрямую связано с миссией VA, как указано в Стратегическом плане VA на 2018-2024 финансовый год. В частности, предлагаемое исследование направлено на расширение знаний о том, как помочь ветеранам иметь хорошее качество жизни, которое VA определяет как включающее удовлетворительные отношения, тремя способами: во-первых, результаты сообщат, можно ли улучшить результаты социального функционирования B-CBCT с помощью дополнительных медикамент. Во-вторых, если окситоцин усилит механизмы, описанные в этом предложении, как и предполагалось, это может еще больше усилить обоснование для поставщиков услуг, проводящих КЛКТ из восьми сеансов, а не КЛКТ из 15 сеансов. Эффективное усечение КЛКТ будет означать, что большее количество пациентов сможет осмотреть то же количество поставщиков VA, что потенциально улучшит доступ ветеранов к лечению. Повышение эффективности и результативности лечения может привести к снижению затрат на VA. В-третьих, воздействуя на механизмы, характерные для всех межличностных отношений (например, доверие), окситоцин может способствовать распространению эффектов КЛКТ на неинтимные отношения, улучшая тем самым общее качество жизни и потенциально воздействуя на другие проблемы, стоящие перед VA (такие как как самоубийство), что, как известно, связано с межличностными трудностями. Наконец, улучшение социальной среды ветеранов может помочь им сохранить свои достижения и эффективно реагировать на будущие стрессоры, потенциально снижая вероятность того, что в будущем возникнет необходимость в эпизодах ухода.