Terapia conjunta cognitiva conductual breve para el TEPT con oxitocina intranasal adyuvante (CBCT+OT)

Los veteranos militares a menudo enfrentan desafíos para reintegrarse a sus comunidades después del servicio militar, debido en parte a problemas de salud mental como el trastorno de estrés postraumático (PTSD). El PTSD, un trastorno psiquiátrico que se desarrolla en respuesta a la exposición a eventos traumáticos, afecta de manera desproporcionada a los veteranos, conduce a una peor salud física y afecta el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida. Mitigar los efectos negativos del PTSD en la salud, el funcionamiento y el bienestar de los veteranos es, por lo tanto, un objetivo principal del VA.

La premisa de que las relaciones interpersonales juegan un papel clave en la resiliencia, el riesgo y la recuperación del trauma está respaldada por investigaciones que muestran una sólida asociación entre el TEPT y el apoyo social. Los enfoques de tratamiento que refuerzan las fortalezas internas de los veteranos y mejoran la capacidad de sus entornos sociales para brindar apoyo tienen más probabilidades de tener efectos poderosos en el bienestar.

Muchos miembros del servicio y veteranos con PTSD experimentan deterioro y angustia dentro de las relaciones íntimas a niveles más altos que entre las parejas civiles. De acuerdo con esto, los veteranos que buscan tratamiento para el PTSD a menudo identifican las relaciones como objetivos de intervención y expresan el deseo de involucrar a otras personas cercanas en el tratamiento. El VA ha respondido a estas necesidades, como lo demuestra la continuidad de los servicios disponibles para los Veteranos y sus familias a través del programa de Servicios Familiares del VA. La Ley de mejora de la salud mental y otros cuidados de los veteranos de 2008 estableció que el asesoramiento matrimonial y familiar estaría disponible para los veteranos para facilitar su tratamiento y rehabilitación. En 2009, VA comenzó una iniciativa para seleccionar terapias familiares basadas en evidencia y capacitar a proveedores de salud mental en estos tratamientos. Más recientemente, la Directiva 1163.04 indicó que se debe preguntar a los veteranos con un diagnóstico de salud mental sobre su interés en que la familia se involucre en su cuidado y se les debe ofrecer asesoramiento matrimonial y familiar. El programa VA Family Services apoya varios enfoques de tratamiento para satisfacer las diversas necesidades de salud mental de los veteranos y sus seres queridos. Una de esas opciones para los veteranos que desean mejorar simultáneamente sus síntomas de PTSD y el funcionamiento de su relación es la Terapia Conjunta Cognitiva-Conductual (CBCT, por sus siglas en inglés) para el PTSD. El VA difunde CBCT desde 2013.

CBCT es una psicoterapia cognitivo-conductual específica para el TEPT a la que asiste la pareja que utiliza las relaciones cercanas como vehículo para la recuperación. A lo largo de 15 sesiones de 75 minutos, esta terapia manualizada aborda el TEPT del paciente y el funcionamiento de la relación simultáneamente a través de su enfoque en la psicoeducación del TEPT dentro de contextos de relación, habilidades de comunicación, ejercicios de enfoque conductual e intervenciones cognitivas. CBCT trata eficazmente el PTSD, exhibiendo grandes tamaños de efecto dentro del grupo en los síntomas de PTSD calificados por el médico.

Sin embargo, en todos los estudios, CBCT ha tenido efectos menos sólidos y más variables sobre la satisfacción de la relación que sobre el TEPT. Esto se debe probablemente a que los factores que gobiernan la satisfacción de la relación son complejos y dependen de una serie de factores interpersonales independientes. El estudio más grande publicado de CBCT (N = 40 díadas), en el que se comparó CBCT con un grupo de control en lista de espera, encontró un efecto intragrupo moderado (g = 0,64) y un efecto entre grupos (g = 0,47) de CBCT en veteranos. 'satisfacción de la relación. Sin embargo, esta muestra estaba compuesta por solo un 25% de veteranos. Dado que se sabe que las parejas de veteranos tienen una menor satisfacción en la relación que las parejas que no son veteranos, es importante examinar más a fondo la CBCT entre las parejas de veteranos que son más representativas de las parejas vistas en la práctica general de VA para aumentar la generalización de los hallazgos. Sin embargo, los datos preliminares de parejas tratadas como parte de la difusión de CBCT de VA sugieren que los efectos sobre la satisfacción de la relación son notablemente menores que en estudios anteriores. Esto puede deberse, en parte, a la escasa participación en la intervención. Las parejas experimentan muchos obstáculos logísticos para participar en el cuidado (por ejemplo, la necesidad de coordinar horarios, falta de cuidado de niños). Los veteranos con PTSD pueden encontrar obstáculos adicionales relacionados con las creencias sobre la salud mental y el tratamiento de la salud mental.

Para abordar estos obstáculos para la participación en el tratamiento, la Dra. Leslie Morland (PI) completó recientemente un estudio de una versión de 8 sesiones de CBCT (B-CBCT) administrada en el consultorio o a través de telesalud en el hogar en comparación con una condición de control de educación familiar. Ella y su equipo encontraron de manera similar reducciones sólidas en los síntomas de TEPT en B-CBCT (B-CBCT dentro del grupo d = 1.05-1.12, d's entre grupos = 0,59-0,76) pero solo un pequeño efecto sobre la satisfacción de la relación de ambos socios que estaba a la par con la condición de educación familiar (B-CBCT dentro del grupo d = 0.38; entre grupos d = 0.04-0.12).

Los medicamentos que potencian los mecanismos de acción en psicoterapia podrían potenciar sus efectos. El neuropéptido oxitocina parece ser un medicamento prometedor porque media procesos centrales para el PTSD y el funcionamiento de las relaciones. La oxitocina es una hormona nonapeptídica de 9 aminoácidos producida por los núcleos paraventricular y supraóptico del hipotálamo que regula las emociones humanas, la cognición social y los comportamientos sociales. La oxitocina endógena ayuda en la producción de leche para amamantar, induce contracciones durante el parto, se libera durante el orgasmo, puede reducir el volumen de orina y puede inducir la liberación de sodio de los riñones. La oxitocina intravenosa se utiliza en la práctica médica para inducir el parto en mujeres embarazadas y para aumentar el tono muscular en el útero en caso de sangrado posparto. La oxitocina se libera en varias áreas del cerebro, incluida la amígdala, el hipotálamo, el hipocampo, la ínsula y el cuerpo estriado, y los efectos están mediados por los receptores de oxitocina que se encuentran en estas regiones.

La administración intranasal de oxitocina puede ayudar a comprender los efectos causales de la oxitocina en el comportamiento humano. La oxitocina intranasal es segura y fácil de administrar, con una vida media corta que la hace muy adecuada para agregar a las intervenciones conductuales. La oxitocina intranasal es mejor conocida por sus efectos generalizados en los procesos y comportamientos afiliativos. Por ejemplo, la oxitocina intranasal aumenta la confianza, la empatía, la generosidad, la comunicación positiva y la apertura emocional. La oxitocina también mejora la cognición social, incluido el reconocimiento de emociones y la precisión empática. La combinación de oxitocina intranasal con apoyo social suprime la liberación de cortisol y las respuestas subjetivas al estrés social.

La oxitocina intranasal se puede conceptualizar como un "catalizador del proceso de psicoterapia", en el sentido de que la oxitocina podría mejorar la apertura de los pacientes a la intervención, la atención a la comunicación de los demás y la disposición y capacidad para desarrollar una alianza terapéutica. Una revisión sistemática reciente de 14 estudios sobre los efectos de la oxitocina intranasal en los síntomas del PTSD concluyó que existe evidencia tentativa de la utilidad clínica de la oxitocina intranasal para el PTSD, aunque se necesitan más estudios con administración crónica. Hasta la fecha, solo un estudio piloto ha examinado los efectos de la psicoterapia mejorada con oxitocina para el TEPT. Los resultados indicaron que los participantes asignados al azar a exposición prolongada (PE) para el TEPT aumentado con oxitocina demostraron síntomas más bajos de TEPT y depresión y tenían puntajes de alianza de trabajo más altos en comparación con los participantes asignados al azar a PE con placebo. Un colaborador de este proyecto (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289) está llevando a cabo actualmente un ECA grande de fase II en dos sitios de PE mejorada con oxitocina en el VA.

Se supone que la administración de oxitocina intranasal en un contexto terapéutico seguro en el que tiene lugar el desarrollo de habilidades interpersonales conduce a efectos prosociales y facilita la recuperación. Por lo tanto, CBCT es la plataforma de tratamiento ideal para el aumento de oxitocina. La CBCT y la oxitocina son inherentemente interpersonales y podrían operar de manera coordinada y sinérgica para mejorar la satisfacción de la relación. Por ejemplo, facilitar la comunicación positiva podría mejorar todos los aspectos de la terapia, incluido el intercambio de pensamientos y sentimientos de ambos miembros de la pareja y su capacidad para unirse en la reestructuración cognitiva de las creencias relacionadas con el trauma que interfieren con la recuperación. Los hallazgos de que la oxitocina intranasal aumenta la activación neuronal ante estímulos socialmente gratificantes y facilita el comportamiento de acercamiento social sugieren que podría ayudar a los veteranos y sus parejas a adoptar situaciones sociales, lo cual es fundamental para las intervenciones conductuales CBCT. Por último, la generalización de las mejoras en la confianza, la empatía, la comunicación positiva y el comportamiento de acercamiento podría ayudar a los veteranos a participar más plenamente con sus familias (p. ej., mejores habilidades de crianza) y muchos otros dominios de la sociedad (p. ej., educación y empleo). Sin embargo, hasta la fecha, no se ha probado la oxitocina como adyuvante de la CBCT ni como terapia centrada en las relaciones para veteranos expuestos a traumas.

Basado en datos preclínicos convincentes que implican al sistema de oxitocina en el comportamiento afiliativo, el estudio de la oxitocina intranasal en humanos se expandió muy rápidamente. Sin embargo, estos desarrollos fueron seguidos por llamados a la cautela luego del reconocimiento de la falta de replicabilidad de los hallazgos, limitaciones metodológicas como el bajo poder estadístico y la poca comprensión de la farmacodinámica de la administración intranasal de oxitocina sintética. Se cree que la oxitocina intranasal ejerce efectos al pasar por alto la barrera hematoencefálica y llegar directamente al cerebro (es decir, transporte de la nariz al cerebro), pero faltan datos definitivos. Más recientemente, la investigación preclínica, en primates y en humanos ha convergido para indicar que la oxitocina intranasal, de hecho, llega al cerebro en un grado que conduce a cambios clínicamente relevantes en el comportamiento, ostensiblemente a través de las fibras nerviosas olfatorias y del trigémino. Otro problema que ha afectado la traducción de la investigación de la oxitocina al tratamiento ha sido la falta de estudios de rango de dosis en humanos. En particular, la mayoría de los estudios de oxitocina intranasal han administrado solo una dosis de oxitocina intranasal, típicamente 24 o 40 unidades internacionales. La farmacodinámica de la administración repetida de oxitocina no está bien establecida, pero dada la corta vida media de la oxitocina intranasal (es decir, 20 minutos o más en el líquido cefalorraquídeo y 2 minutos en la sangre), la dosificación repetida (por ejemplo, diaria, semanal) no es recomendable. hipotetizado para operar de manera diferente a las dosis únicas.

El estudio propuesto para aumentar la CBCT con oxitocina intranasal y examinar sus efectos en el ajuste de las relaciones íntimas, el funcionamiento social en general y la calidad de vida aborda directamente la misión del VA, como se describe en el Plan estratégico del VA para el año fiscal 2018-2024. Específicamente, el estudio propuesto busca avanzar en el conocimiento de cómo ayudar a los veteranos a tener una buena calidad de vida, lo que el VA identifica como relaciones satisfactorias, de tres maneras: primero, los hallazgos informarán si los resultados del funcionamiento social de B-CBCT se pueden mejorar con tratamientos adyuvantes. medicamento. En segundo lugar, si la oxitocina mejora los mecanismos descritos en esta propuesta como se predijo, podría fortalecer aún más la justificación para que los proveedores administren B-CBCT de ocho sesiones en lugar de CBCT de 15 sesiones. El truncamiento efectivo de CBCT significaría que más pacientes podrían ser atendidos por la misma cantidad de proveedores de VA, lo que podría mejorar el acceso de los veteranos al tratamiento. Una mayor eficacia y eficiencia del tratamiento podría conducir a menores costos para VA. En tercer lugar, al enfocarse en los mecanismos que son importantes para todas las relaciones interpersonales (p. ej., la confianza), la oxitocina podría ayudar a que los efectos de la CBCT se extiendan a las relaciones no íntimas, mejorando así la calidad de vida general y potencialmente teniendo efectos en otros problemas que enfrenta el VA (como como suicidio) que se sabe que está relacionado con dificultades interpersonales. Por último, mejorar los entornos sociales de los Veteranos podría ayudarlos a mantener sus ganancias y responder de manera efectiva a futuros factores estresantes, lo que podría reducir la probabilidad de que necesiten episodios de atención en el futuro.