Krótka poznawczo-behawioralna łączona terapia zespołu stresu pourazowego z dodatkową oksytocyną donosową (CBCT+OT)

Weterani wojskowi często doświadczają wyzwań związanych z ponowną integracją ze swoimi społecznościami po odbyciu służby wojskowej, częściowo z powodu problemów ze zdrowiem psychicznym, takich jak zespół stresu pourazowego (PTSD). PTSD, zaburzenie psychiczne, które rozwija się w odpowiedzi na narażenie na traumatyczne wydarzenia, nieproporcjonalnie dotyka weteranów, prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia fizycznego oraz upośledza funkcjonowanie psychospołeczne i jakość życia. Łagodzenie negatywnych skutków PTSD na zdrowie, funkcjonowanie i dobre samopoczucie weteranów jest zatem głównym celem VA.

Założenie, że relacje międzyludzkie odgrywają kluczową rolę w odporności, ryzyku i wychodzeniu z traumy, jest poparte badaniami wykazującymi silny związek między PTSD a wsparciem społecznym. Podejścia terapeutyczne, które wzmacniają wewnętrzne mocne strony weteranów i zwiększają zdolność ich środowisk społecznych do zapewniania wsparcia, najprawdopodobniej będą miały ogromny wpływ na dobrostan.

Wielu członków służby i weteranów z zespołem stresu pourazowego doświadcza upośledzenia i dystresu w intymnych związkach na wyższym poziomie niż wśród cywilnych par. Zgodnie z tym, weterani poszukujący leczenia PTSD często identyfikują związki jako cel interwencji i wyrażają chęć zaangażowania bliskich osób w leczenie. VA reaguje na te potrzeby, o czym świadczy ciągłość usług dostępnych dla weteranów i ich rodzin w ramach programu VA Family Services. Ustawa o poprawie zdrowia psychicznego i innej opieki weteranów z 2008 r. Stanowiła, że ​​poradnictwo małżeńskie i rodzinne miało być dostępne dla weteranów w celu ułatwienia ich leczenia i rehabilitacji. W 2009 roku VA rozpoczęła inicjatywę wyboru terapii rodzinnych opartych na dowodach i szkolenia pracowników służby zdrowia psychicznego w zakresie tych metod leczenia. Niedawno dyrektywa 1163.04 wskazywała, że ​​weteranów z rozpoznaniem zdrowia psychicznego należy zapytać o ich zainteresowanie zaangażowaniem rodziny w opiekę nad nimi i zaoferować im poradnictwo małżeńskie i rodzinne. Program VA Family Services obsługuje kilka metod leczenia, aby zaspokoić różnorodne potrzeby weteranów i ich bliskich w zakresie zdrowia psychicznego. Jedną z takich opcji dla weteranów, którzy chcą jednocześnie poprawić swoje objawy PTSD i funkcjonowanie ich relacji, jest poznawczo-behawioralna terapia łączona (CBCT) dla PTSD. VA rozpowszechnia CBCT od 2013 roku.

CBCT to psychoterapia poznawczo-behawioralna specyficzna dla PTSD, w której uczestniczy para, która wykorzystuje bliskie relacje jako narzędzie do wyzdrowienia. W ramach 15 75-minutowych sesji ta manualna terapia dotyczy jednocześnie PTSD pacjenta i funkcjonowania relacji poprzez skupienie się na psychoedukacji PTSD w kontekście relacji, umiejętności komunikacyjnych, ćwiczeniach podejścia behawioralnego i interwencjach poznawczych. CBCT skutecznie leczy PTSD, wykazując duże rozmiary efektów wewnątrzgrupowych na objawy PTSD oceniane przez klinicystów.

Jednak w różnych badaniach CBCT miało mniej solidny, bardziej zmienny wpływ na satysfakcję z relacji niż na PTSD. Jest tak prawdopodobnie dlatego, że czynniki decydujące o zadowoleniu z relacji są złożone i zależą od wielu niezależnych czynników interpersonalnych. Największe opublikowane badanie CBCT (N = 40 diad), w którym porównano CBCT z grupą kontrolną z listy oczekujących, wykazało umiarkowany efekt wewnątrzgrupowy (g = 0,64) i międzygrupowy (g = 0,47) CBCT u weteranów ' satysfakcja ze związku. Ta próbka składała się jednak tylko z około 25% weteranów. Biorąc pod uwagę, że wiadomo, że pary weteranów mają niższą satysfakcję ze związku niż pary niebędące weteranami, ważne jest dalsze badanie CBCT wśród par weteranów, które są bardziej reprezentatywne dla par obserwowanych w ogólnej praktyce VA, aby zwiększyć uogólnienie wyników. Jednak wstępne dane od par traktowanych w ramach rozpowszechniania CBCT przez VA sugerują, że wpływ na satysfakcję ze związku jest zauważalnie mniejszy niż w poprzednich badaniach. Może to częściowo wynikać ze słabego zaangażowania w interwencję. Pary napotykają wiele logistycznych przeszkód w angażowaniu się w opiekę (np. konieczność koordynacji harmonogramów, brak opieki nad dziećmi). Weterani z zespołem stresu pourazowego mogą napotkać dodatkowe przeszkody związane z przekonaniami na temat zdrowia psychicznego i leczenia w zakresie zdrowia psychicznego.

Aby zaradzić tym przeszkodom w zaangażowaniu w leczenie, dr Leslie Morland (PI) niedawno ukończył badanie 8-sesyjnej wersji CBCT (B-CBCT) przeprowadzanej w gabinecie lub za pośrednictwem telezdrowia do domu w porównaniu z kontrolą edukacji rodzinnej. Ona i jej zespół podobnie stwierdzili znaczną redukcję objawów PTSD w B-CBCT (B-CBCT w grupie d = 1,05-1,12, między grupami d = 0,59-0,76) ale tylko niewielki wpływ na satysfakcję z relacji obojga partnerów, która była na równi z warunkiem edukacji rodziny (B-CBCT w grupie d = 0,38; między grupami d = 0,04-0,12).

Leki nasilające mechanizmy działania w psychoterapii mogą wzmacniać ich działanie. Neuropeptyd oksytocyna wydaje się być obiecującym lekiem, ponieważ pośredniczy w procesach kluczowych dla PTSD i funkcjonowania relacji. Oksytocyna to 9-aminokwasowy nonapeptydowy hormon wytwarzany przez jądra przykomorowe i nadwzrokowe podwzgórza, który reguluje ludzkie emocje, poznanie społeczne i zachowania społeczne. Endogenna oksytocyna pomaga w produkcji mleka do karmienia piersią, wywołuje skurcze podczas porodu, jest uwalniana podczas orgazmu, może zmniejszać objętość moczu i może indukować uwalnianie sodu z nerek. Dożylna oksytocyna jest stosowana w praktyce medycznej w celu wywołania porodu u kobiet w ciąży oraz w celu zwiększenia napięcia mięśniowego macicy w przypadku krwawienia poporodowego. Oksytocyna jest uwalniana do kilku obszarów mózgu, w tym ciała migdałowatego, podwzgórza, hipokampa, wyspy i prążkowia, a w efektach pośredniczą receptory oksytocyny znajdujące się w tych regionach.

Donosowe podawanie oksytocyny może pomóc w zrozumieniu przyczynowego wpływu oksytocyny na ludzkie zachowanie. Oksytocyna podawana donosowo jest bezpieczna i łatwa w podawaniu, a jej krótki okres półtrwania sprawia, że ​​doskonale nadaje się jako dodatek do interwencji behawioralnych. Oksytocyna podawana donosowo jest najbardziej znana ze swojego szerokiego wpływu na procesy i zachowania afiliacyjne. Na przykład donosowa oksytocyna zwiększa zaufanie, empatię, hojność, pozytywną komunikację i ujawnianie emocji. Oksytocyna poprawia również poznanie społeczne, w tym rozpoznawanie emocji i trafność empatyczną. Połączenie donosowej oksytocyny z zapewnieniem wsparcia społecznego hamuje uwalnianie kortyzolu i subiektywne reakcje na stres społeczny.

Oksytocynę donosową można postrzegać jako „katalizator procesu psychoterapii”, ponieważ oksytocyna może zwiększać otwartość pacjentów na interwencję, uwagę na komunikację innych oraz chęć i zdolność do rozwijania sojuszu terapeutycznego. Niedawny systematyczny przegląd 14 badań wpływu donosowej oksytocyny na objawy PTSD wykazał, że istnieją wstępne dowody na przydatność kliniczną donosowej oksytocyny w PTSD, chociaż potrzebne są dalsze badania z przewlekłym podawaniem. Do tej pory tylko jedno badanie pilotażowe zbadało wpływ psychoterapii wzmocnionej oksytocyną na PTSD. Wyniki wskazują, że uczestnicy przydzieleni losowo do przedłużonej ekspozycji (PE) z powodu PTSD wzmocnionego oksytocyną wykazywali niższe objawy PTSD i depresji oraz mieli wyższe wyniki sojuszu roboczego w porównaniu z uczestnikami losowo przydzielonymi do grupy PE z placebo. Duży, dwuośrodkowy RCT fazy II PE wzmocnionej oksytocyną jest obecnie prowadzony w VA przez współpracownika tego projektu (PI: dr Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289).

Zakłada się, że donosowe podawanie oksytocyny w bezpiecznym kontekście terapeutycznym, w którym odbywa się budowanie umiejętności interpersonalnych, prowadzi do efektów prospołecznych i ułatwia powrót do zdrowia. CBCT jest zatem idealną platformą terapeutyczną do augmentacji oksytocyny. CBCT i oksytocyna są z natury interpersonalne i mogą działać w skoordynowany, synergiczny sposób, aby poprawić satysfakcję z relacji. Na przykład ułatwienie pozytywnej komunikacji może poprawić wszystkie aspekty terapii, w tym dzielenie się myślami i uczuciami przez obojga partnerów oraz ich zdolność do łączenia się w restrukturyzacji poznawczej przekonań związanych z traumą, które przeszkadzają w powrocie do zdrowia. Ustalenia, że ​​donosowa oksytocyna zwiększa aktywację neuronów w celu uzyskania społecznie satysfakcjonujących bodźców i ułatwia zachowania społeczne, sugerują, że może ona pomóc weteranom i ich partnerom w radzeniu sobie z sytuacjami społecznymi, co ma kluczowe znaczenie dla interwencji behawioralnych CBCT. Wreszcie, uogólnienie poprawy zaufania, empatii, pozytywnej komunikacji i zachowań związanych z podejściem mogłoby pomóc weteranom w pełniejszym uczestnictwie w życiu ich rodzin (np. lepsze umiejętności rodzicielskie) i wielu innych domenach społeczeństwa (np. edukacja i zatrudnienie). Jednak do tej pory oksytocyna nie została przetestowana jako środek wspomagający CBCT ani żadna terapia skoncentrowana na relacjach dla weteranów narażonych na traumę.

W oparciu o przekonujące dane przedkliniczne wskazujące na układ oksytocyny w zachowaniach afiliacyjnych, badanie donosowej oksytocyny u ludzi rozszerzyło się bardzo szybko. Jednak po tych wydarzeniach pojawiły się wezwania do ostrożności po potwierdzeniu braku powtarzalności wyników, ograniczeń metodologicznych, takich jak niska moc statystyczna i słabe zrozumienie farmakodynamiki donosowego dostarczania syntetycznej oksytocyny. Uważa się, że oksytocyna podawana donosowo wywiera działanie, omijając barierę krew-mózg i docierając bezpośrednio do mózgu (tj. Transport z nosa do mózgu), ale brakuje ostatecznych danych. Niedawno badania przedkliniczne, naczelnych i ludzi zbiegły się, wskazując, że donosowa oksytocyna w rzeczywistości dociera do mózgu w stopniu, który prowadzi do istotnych klinicznie zmian w zachowaniu, rzekomo przez włókna nerwu węchowego i nerwu trójdzielnego. Inną kwestią, która wpłynęła na przełożenie badań nad oksytocyną na leczenie, był brak badań dotyczących różnych dawek na ludziach. Warto zauważyć, że w większości badań nad oksytocyną donosową podawano tylko jedną dawkę oksytocyny donosowej, zazwyczaj 24 lub 40 jednostek międzynarodowych. Farmakodynamika wielokrotnego podawania oksytocyny nie jest dobrze ustalona, ​​ale biorąc pod uwagę krótki okres półtrwania oksytocyny podawanej donosowo (tj. 20 lub więcej minut w płynie mózgowo-rdzeniowym i 2 minuty we krwi), wielokrotne dawkowanie (np. codziennie, co tydzień) nie jest zalecane przypuszcza się, że działają inaczej niż pojedyncze dawki.

Proponowane badanie mające na celu uzupełnienie CBCT o donosową oksytocynę i zbadanie jej wpływu na dostosowanie relacji intymnych, ogólnie funkcjonowanie społeczne i jakość życia bezpośrednio odnosi się do misji VA, jak określono w planie strategicznym VA FY 2018-2024. W szczególności proponowane badanie ma na celu poszerzenie wiedzy na temat tego, jak pomóc weteranom w zapewnieniu dobrej jakości życia – którą VA określa jako obejmującą satysfakcjonujące relacje – na trzy sposoby: Po pierwsze, odkrycia poinformują, czy wyniki funkcjonowania społecznego B-CBCT można poprawić za pomocą dodatkowych lek. Po drugie, jeśli oksytocyna wzmocni mechanizmy opisane w tej propozycji zgodnie z przewidywaniami, może dodatkowo wzmocnić uzasadnienie dla dostawców zarządzających ośmioma sesjami B-CBCT zamiast 15 sesji CBCT. Skuteczne skrócenie CBCT oznaczałoby, że więcej pacjentów mogłoby zostać przyjętych przez tę samą liczbę świadczeniodawców VA, potencjalnie poprawiając dostęp weteranów do leczenia. Większa skuteczność i efektywność leczenia może prowadzić do niższych kosztów ponoszonych przez VA. Po trzecie, poprzez ukierunkowanie na mechanizmy, które są istotne dla wszystkich relacji międzyludzkich (np. Zaufanie), oksytocyna może pomóc rozszerzyć efekty CBCT na relacje nieintymne, poprawiając w ten sposób ogólną jakość życia i potencjalnie wpływając na inne problemy, przed którymi stoi VA (takie jak jako samobójstwo), o którym wiadomo, że ma związek z trudnościami interpersonalnymi. Wreszcie, poprawa środowisk społecznych weteranów może pomóc im w utrzymaniu ich zdobyczy i skutecznym reagowaniu na przyszłe czynniki stresogenne, potencjalnie zmniejszając prawdopodobieństwo przyszłych epizodów opieki.